Puntos básicos
Medi-Cal es un sistema que cubre los gastos médicos de las personas con bajos ingresos, incluidas aquellas que tienen 65 años o más de edad, están discapacitadas o cuya atención médica es muy costosa. Si reúne los requisitos del programa, Medi-Cal lo ayuda a pagar las consultas médicas, las internaciones hospitalarias, los medicamentos recetados, los tratamientos de rehabilitación y otros servicios médicos.
Medi-Cal es la parte correspondiente a California de un sistema de cobertura médica nacional, llamado Medicaid. Cada estado administra su propio sistema Medicaid. Aunque los estados deben observar ciertas normas del sistema Medicaid nacional, tienen flexibilidad para administrar sus planes. Los programas de Medicaid del estado se financian con fondos combinados que aportan los condados, el estado y el gobierno federal.
Usted puede pensar en Medi-Cal como un único sistema al cual puede acceder de muchas maneras. Las distintas formas de obtener la cobertura de Medi-Cal se denominan categorías de elegibilidad. Hay más de 90 categorías de elegibilidad, cada una de las cuales establece sus propias normas y requisitos.
En este sitio se detalla la cobertura de Medi-Cal y se describen 4 categorías de elegibilidad comunes. También se explica cómo puede mantener la cobertura de Medi-Cal si la pierde debido a un cambio de ingresos, y cómo Medi-Cal (o Programa para Trabajadores Discapacitados) puede ayudarlo a pagar las primas de otros programas de seguro.
Más Información Sobre la Cobertura de Medi-Cal
Medi-Cal se hace cargo de una amplia variedad de gastos médicos:
Atención médica primaria
- Consultas médicas
- Pruebas de diagnóstico
- Servicios de emergencia
- Cirugía
- Hospitalizaciones
- Medicamentos recetados
- Odontología
- Exámenes físicos para niños
Atención médica continua y rehabilitación
- Servicios de ayuda en el hogar (IHSS)
- Fisioterapia y terapia ocupacional
- Tratamiento de adicciones para pacientes externos
- Permanencia en hogares de ancianos
- Centro diurno de atención de adultos
Otros gastos médicos afines
- Suministros médicos
- Equipo médico durable
- Servicios de transporte para consultas médicas
-
Gastos de transporte para
niños discapacitados
Según los requisitos que reúna para Medi-Cal, el sistema será responsable de todos estos servicios (Medi-Cal de servicios integrales) o sólo algunos de ellos (Medi-Cal de servicios parciales).
Al igual que otros sistemas de cobertura médica, Medi-Cal establece normas sobre sus prestaciones. Por ejemplo, Medi-Cal sólo paga los medicamentos recetados que están incluidos en su lista de fármacos aceptados. Del mismo modo, se puede negar a pagar ciertos procedimientos, tales como cirugía estética, y existen algunos servicios para los cuales se requiere una autorización previa. Si Medi-Cal decide no pagar un servicio y usted piensa que debería hacerlo, puede apelar la decisión.
Si tiene Medi-Cal y otra póliza de seguro médico, Medi-Cal exigirá, en general, que se facture el servicio a la otra póliza primero; por este motivo, Medi-Cal es conocido como el "pagador de última instancia".
En función de su situación, podría recibir cobertura patrocinada por el empleador, Medi-Cal y Medicare al mismo tiempo. Esto puede parecerle confuso, pero podría ayudarle, puesto que una forma de cobertura podría pagar los costos que la otra cobertura no paga.
Las reglas acerca de cómo los distintos tipos de cobertura pagan por distintos servicios son muy complicadas, de modo que es importante corroborar con los planes médicos cuando tenga dudas sobre cuál plan cubre cuáles gastos.
En términos generales, Medi-Cal solo pagará gastos que cubre ese plan y que su otra cobertura no paga. How Medicare works with other insurance explica cómo funciona cuando tiene Medicare y otro tipo de cobertura a la vez.
Observación: DB101 da seguimiento a los cambios en el sistema de atención médica y a las leyes correspondientes. DB101 está actualizado y seguirá actualizándose según sea necesario. Para obtener más noticias acerca del sistema de salud, puede visitar Covered California.
También
La elegibilidad y la solicitud
Usted puede pensar en Medi-Cal como un único sistema al cual puede acceder de muchas maneras que se denominan categorías de elegibilidad. Por ejemplo, el programa Medi-Cal vinculado con la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) es una categoría de elegibilidad que permite a las personas que califican para la SSI obtener automáticamente la cobertura de Medi-Cal. Hay más de 90 categorías de elegibilidad, cada una de las cuales tiene sus propias normas y requisitos. Una vez reunidos los requisitos de una categoría de elegibilidad, usted puede calificar para el sistema Medi-Cal de servicios integrales o parciales.
DB101 describe las cuatro categorías más frecuentes entre las personas con discapacidad:
- Si su familia tiene un ingreso de 138% o menos del índice Federal de Pobreza (FPG) (266% del FPG si es un menor), podría calificar para Medi-Cal por motivos de ingreso.
- Si califica para la SSI, usted reúne automáticamente los requisitos para el programa Medi-Cal vinculado con la SSI.
- Si es una persona de la tercera edad o está discapacitada, puede ser elegible para el programa Medi-Cal del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas.
- Si está discapacitado y tiene trabajo, puede ser elegible para el Programa para Trabajadores Discapacitados de California. " Con este programa, puede tener ingresos contables de hasta el 250% del Índice Federal de Pobreza. Observación: Antes, el Programa de Medi-Cal para Trabajadores Discapacitados tenía una prima mensual. Desde el 1 de julio de 2022, ya no tiene prima. Obtenga más información sobre este cambio.
- Si es una persona de la tercera edad, ciega/o, o está discapacitado/a, pero sus ingresos son demasiado altos para otros programas de Medi-Cal, puede ser elegible para el programa Medi-Cal para las Personas de la Tercera Edad, Ciegas y Discapacitadas con Necesidades Médicas. En este programa, usted debe pagar un monto determinado de su bolsillo antes de que Medi-Cal empiece a cubrir los servicios médicos. Este pago se llama costo compartido.
Cómo solicitar Medi-Cal
Hay distintas formas de solicitar Medi-Cal:
- En línea, por medio de BenefitsCal. BenefitsCal le permite solicitar programas como CalFresh o CalWORKs al mismo tiempo.
- En línea, por medio de Covered California, una página de Internet que sirve para todo donde puede obtener información sobre sus opciones de cobertura pública y privada.
- En persona en su oficina local de agencia de servicios sociales del condado.
- Rellenando una solicitud impresa (disponible en 11 idiomas) y enviándola por correo a su oficina local de agencia de servicios sociales del condado.
Aclaración: Si recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o lo tenía y ahora recibe SSI 1619(b), recibirá cobertura de Medi-Cal automáticamente. No tiene que solicitar Medi-Cal.
Desde el 1 de enero de 2024, todos los inmigrantes en California pueden tener cobertura de Medi-Cal, si cumplen con los demás requisitos del programa.
Si usted es inmigrante y no está seguro sobre cuáles beneficios podría recibir, comuníquese con una organización en su área que trabaje con inmigrantes.
Si se le aprueba
Por lo general, si se le aprueba la cobertura de Medi-Cal, usted recibe su cobertura médica por medio de un programa de salud administrado. Hay distintos programas de salud administrados en cada condado que son administrados por compañías aseguradoras y organizaciones locales sin fines de lucro.
Tener Medi-Cal a través de un programa de salud administrado significa que tiene un médico primario a quien acude para la mayoría de sus necesidades médicas. Cuando necesite acudir a un especialista o hacerse un estudio, por lo general recibirá un referido de su médico primario. Con los programas de salud administrados, tiene opciones limitadas a la hora de escoger especialistas y hospitales a los que puede acudir, pero si tiene una emergencia, puede ir a cualquier hospital.
Observación: Si no tiene Medi-Cal a través de un programa de atención administrado, probablemente tendrá que cambiarse a uno en el futuro.
También
Las categorías de Medi-Cal
Medi-Cal por ingreso
Medi-Cal es un programa grande de salud financiado por el gobierno que ayuda a las personas con escasos ingresos.
La forma más sencilla de calificar es si:
- Vive en California
- No califica para Medicare
Y se encuentra en una de las situaciones a continuación:
- Tiene 19 a 64 años y su ingreso anual familiar es de 138% o menos del Índice Federal de Pobreza (FPG) ($21,597 en el caso de una persona sola; $44,367 en el caso de una familia de cuatro).
- Es menor de 18 años y el ingreso de su familia es de 266% del FPL o menos ($85,519 al año en el caso de una familia de cuatro).
- Está embarazada y el ingreso de su familia es de más que 138% del FPL, pero menos que 213% del FPL ($45,050 si es soltera y está embarazada de su primer hijo, $68,480 al año en el caso de una familia de cuatroñ el bebé gestante se cuenta como miembro de la familia de la mujer en estado de embarazo). Esto se llama Medi-Cal para Mujeres Embarazadas y paga todos los servicios relacionados con el embarazo, incluyendo el cuidado prenatal, el parto, el cuidado postparto, y los servicios de planificación familiar. También puede pagar por cualquier otro servicio relacionado con una condición médica necesaria para la mujer.
Para el Medi-Cal por ingreso, se cuenta la mayoría de los tipos de ingreso devengado y no devengado que recibe. Sin embargo, parte del ingreso no se cuenta, incluidos los beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y algunas aportaciones a cuentas de jubilación. Obtenga información sobre los tipos de ingreso que afectan si califica para Medi-Cal por ingreso.
Si se encuentra en alguna de estas situaciones, no hay límite para la cantidad de dinero u otros recursos que tenga y no importa si no tiene una discapacidad.
| Personas en el hogar: | |
Límites de ingreso para su familia: | |
| Medi-Cal por ingreso, adultos (138% FPG) | |
| Medi-Cal por ingreso, niños (266% FPG) | |
| Planes privados con subsidio, gastos reducidos (250% FPG) | |
| Planes privados con subsidio (no tiene límite) | -- |
Si el ingreso de su familia está por debajo del límite para un programa, podría calificar, si cumple con los demás requisitos del programa.
Aclaraciones:
| |
Medi-Cal por discapacidad
Las personas con discapacidad tienen más formas de calificar para Medi-Cal si no cumplen con los requisitos antes descritos. Por ejemplo, si tiene una discapacidad, podría calificar para Medi-Cal, incluso si tiene un ingreso mayor o recibe Medicare. Las formas principales adicionales de calificar son:
- El programa Medi-Cal del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Personas Discapacitadas (A&D FPL)
- Cobertura Medi-Cal vinculada con SSI y Cobertura Medi-Cal vinculada con SSI 1619(b)
- El Programa para Trabajadores Discapacitados, y
- El programa Medi-Cal para las Personas de la Tercera Edad, Ciegas y Discapacitadas con Necesidades Médicas (ABD–MN)
Estas formas de calificar se explican aquí.
El 1 de enero de 2024, los límites de bienes para Medi-Cal fueron completamente eliminados. Esto aplica a Medi-Cal por discapacidad a través de A&D FPL, WDP, y ABD–MN, y a los Programas de Ahorros de Medicare (MSP). Si le han negado Medi-Cal o un MSP por el nivel de sus bienes, trate de solicitarlos de nuevo.
Nota: Esto no cambia el Medi-Cal por SSI o 1619(b), ya que tienen el límite de bienes de $2,000 de la SSI. Ni tampoco cambia el Medi-Cal por ingreso, que nunca ha tenido límite de bienes.
Desde el 1 de enero de 2024, todos los inmigrantes en California pueden tener cobertura de Medi-Cal, si cumplen con los demás requisitos del programa. Esto incluye Medi-Cal por ingreso y la mayoría de las categorías de Medi-Cal por discapacidad.
Sin embargo, los inmigrantes no pueden acceder a algunos tipos de Medi-Cal porque utilizan los requisitos de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) para las personas que no son ciudadanas: cobertura Medi-Cal vinculada con SSI, cobertura Medi-Cal vinculada con SSI 1619(b), y el Programa para Trabajadores Discapacitados.
Programa Medi-Cal del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas
Si es una persona de la tercera edad o está discapacitado, y no es elegible para la SSI, usted podrá acceder a la cobertura de Medi-Cal mediante el Programa del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas (A&D FPL). Requisitos:
- Tener, como mínimo, 65 años de edad o estar discapacitado/a (conforme a la definición de discapacidad del Seguro Social, aun si es ciego/a).
- Tener ingresos contables menores que $1,732 para un individuo ($2,351 para una pareja).
Si es soltero/a y vive solo, siga estas instrucciones para ver si su ingreso contable cumple con los requisitos de A&D FPL Medi-Cal. Si vive con otras personas, debe usar la Calculadora de los beneficios y el trabajo de DB101.
- Calcule su ingreso contable total según las normas del Seguro Social
| Sus ingresos ganados menusales | $ |
| Sus ingresos no ganados mensuales (sin incluir SSI) | $ |
| Sus gastos de trabajo relacionados con la discapacidad (IRWE) | $ |
 | |
| Sus ingresos contables mensuales |
Aclaración: Si es una persona ciega, reste cualquier dinero que utiliza para gastos de trabajo de personas ciegas (BWE por sus siglas en inglés) de esta cantidad.
- Considere el número de personas en su grupo familiar que no solicitan el programa A&D FPL para calcular su nivel de necesidades de manutención (MNL por sus siglas en inglés). Las asignaciones para necesidades de manutención están presentadas en la tabla de abajo. Reste esta cantidad de su ingreso contable total:
|
Tamaño del grupo familiar |
MNL |
|---|---|
|
1 |
$600 |
|
2 |
$750 |
| 2 adultos | $934 |
|
3 |
$934 |
|
4 |
$1,100 |
|
5 |
$1,259 |
|
6 |
$1,417 |
|
7 |
$1,550 |
|
8 |
$1,692 |
| 9 | $1,825 |
| 10 | $1,959 |
- Reste todas las primas de seguro médico que paga, incluidas las primas de Medicare del seguro médico, dental y oftalmológico.
- Si vive en un establecimiento de cuidado y hospedaje, reste $315.
La cifra resultante es el monto de ingresos que se considera para el programa A&D FPL. Si los ingresos son inferiores a $1,732 para los individuos o $2,351 para una pareja, usted es elegible para recibir la cobertura de Medi-Cal de servicios integrales en forma sin costo según las reglas de A&D FPL.
Si los ingresos son superiores a $1,732 para los individuos, podría calificar para Programa para Trabajadores Discapacitados o ABD-MN Medi-Cal.
Programa Medi-Cal para las Personas de la Tercera Edad, Ciegas y Discapacitadas con Necesidades Médicas (ABD-MN)
Si no es elegible para la cobertura sin costo de Medi-Cal ni el programa WDP (introducido abajo), es posible que pueda acceder a Medi-Cal mediante el Programa para Personas de la Tercera Edad, Ciegas y Discapacitadas - Necesidades Médicas (ABD - MN). Sin embargo, tendría que pagar una parte del costo (costo compartido). Un costo compartido es cierta cantidad de dinero que debe destinar mensualmente a su atención médica antes de que Medi-Cal comience a cubrir los servicios.
Si vive solo, puede determinar so costo compartido siguiendo el primer paso para calcular la elegibilidad para Medi-Cal según las reglas de A&D FPL. Después del primer paso, reste el MNL de su ingreso contable para el tamaño del grupo familiar, incluyendo a usted, y también reste las primas que paga de seguro médico, seguro dental, y seguro oftalmológico. El número que resulta es su costo compartido. Si el resultado es de cero o menos, usted no tiene ningún costo compartido. Solamente tiene que pagar el costo compartido en meses durante los cuales tiene gastos médicos.
Vive solo y tiene $1,832 mensuales en ingreso contable y no tiene ningún seguro médico. Su ingreso contable es demasiado alto para Medi-Cal gratis y no trabaja, así que no puede obtener cobertura del Programa para Trabajadores Discapacitados. Usted sí cumple con los requisitos de ABD-MN Medi-Cal.
Su costo compartido es $1,832 (su ingreso contable) - $600 (el nivel de necesidades de manutención para una persona que vive solo) = $1,232. Tendrá que pagar los primeros $1,232 en gastos médicos durante el mes antes de que Medi-Cal comience a pagar sus gastos médicos.
Programa Medi-Cal vinculado con la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Si recibe beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), un beneficios para personas con bajos ingresos que tienen discapacidades, son ciegas, o tienen edad avanzada, también recibe Medi-Cal automáticamente. No tiene que hacer ningún trámite adicional. Lea el artículo de DB101 sobre SSI para ver si cumple con los requisitos del programa SSI.
Mantener la cobertura de Medi-Cal a través de la regla 1619(b) si sus beneficios de SSI terminan
Si el monto de sus beneficios de SSI se reduce a cero porque usted vuelve a trabajar, la regla 1619(b) de SSI le permite mantener su cobertura de Medi-Cal si usted:
- Ha sido elegible para recibir beneficios de SSI durante por lo menos 1 mes
- Necesitar la cobertura ofrecida por Medi-Cal para continuar trabajando
- Sigue cumpliendo todos los otros requisitos del programa SSI, tales como tener una discapacidad y tener recursos por debajo de $2,000, y
-
Tener menos de $64,517 en ingreso bruto anual.
- Aclaración: Si su ingreso excede este límite y tiene gastos médicos altos, es posible que todavía cumpla con las reglas de la 1619(b). Pregunte a su oficina local del Seguro Social sobre el nivel individualizado de ingreso devengado de 1619(b) ("Individualized Earnings Threshold" en inglés).
Para más información, lea el artículo de DB101 sobre SSI, vea la página de SSA sobre 1619(b), o hable con un/a planificador/a de beneficios.
Nota: Si no cumple con los requisitos de Medi-Cal a través de 1619(b) porque su ingreso es demasiado alto, podría calificar para el Programa para Trabajadores Discapacitados.
Joe había estado recibiendo SSI por varios años cuando su salud se mejoró y decidió volver a trabajar. Después de comenzar a trabajar, su ingreso subió a $2,800 mensuales ($33,600 anuales), significando que dejó de recibir beneficios de SSI.
Aunque su ingreso ya es demasiado alto para el límite de ingreso normal de Medi-Cal, todavía puede recibir Medi-Cal a través de 1619(b) porque su ingreso anual es menor a $64,517.
Después de haber trabajado por un año, a Joe le subieron el sueldo y ya ganaba más que el límite 1619(b), así que cambió al Programa para Trabajadores Discapacitados para poder seguir recibiendo la cobertura de Medi-Cal.
Programa para Trabajadores Discapacitados de California
Si trabaja, está discapacitado y sus ingresos son demasiado altos para recibir la cobertura Medi-Cal sin costo, el Programa para Trabajadores Discapacitados de California (WDP por sus siglas en inglés) le permite acceder a Medi-Cal. Observación: Antes, el Programa de Medi-Cal para Trabajadores Discapacitados tenía una prima mensual. Desde el 1 de julio de 2022, ya no tiene prima. Obtenga más información sobre este cambio.
Para este programa, tiene que:
- Cumplir con los requisitos médicos establecidos por la definición de discapacidad del Seguro Social. No tiene que cumplir ningún requisito relacionado con los ingresos y el trabajo.
- Ser ciudadano estadounidense o cumplir con los requisitos de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) para las personas que no son ciudadanas.
-
Estar trabajando y cobrar un salario. Las regulaciones de Medi-Cal no definen que significa "trabajar" para este programa y usted puede ser elegible si tiene un empleo de medio tiempo. Para comprobar que está trabajando necesita los talones de los cheques de pago y otras constancias escritas entregadas por el empleador.
- Aclaración: Su participación en este programa puede seguir por hasta 26 semanas si recibe beneficios de desempleo.
-
Tener ingreso contable menor que el 250% del Índice Federal de Pobreza ($3,138 para las personas solteras y $4,258 para las parejas).
-
Tenga en mente que estas son limitaciones a los ingresos contables, es decir, sus ingresos brutos menos ciertas deducciones. Sus ingresos brutos pueden ser mucho más altos que sus ingresos contables. Por ejemplo, un individuo sin ingreso no devengado puede tener un salario bruto anual de $76,320 y aún ser elegible para este programa.
-
Los ingresos por discapacidad no se consideran para el programa WDP. Eso quiere decir que las prestaciones del SSDI, las indemnizaciones por accidente de trabajo, el Seguro Estatal de Incapacidad de California y los beneficios por discapacidad privados, del gobierno federal o del estado no se consideran ingresos para este programa.
- Aclaración: Si recibibía SSDI antes de tener edad de jubilación y ahora sus beneficios de SSDI se han convertido en beneficios de jubilación del Seguro Social, sus beneficios tampoco se contarán como ingreso.
-
- Tener ingresos no devengado contable menor que la tasa de beneficios de la SSI/SSP apropiada. Una vez más, los beneficios por discapacidad no se consideran.
Si es soltero y vive en su propio hogar, puede usar la herramienta incluida abajo para calcular su ingreso contable. Acuérdese de no incluir ningún dinero que recibe de los beneficios por discapacidad como ingreso no devengado. Compare el resultado con el límite de ingreso del WDP ($3,138 para individuos) para ver si cumple con los requisitos. Si vive con otras personas, debe usar la Calculadora de los beneficios y el trabajo de DB101, ya que la matemática requiere más información sobre el ingreso que tienen ellos.
| Sus ingresos ganados menusales | $ |
| Sus ingresos no ganados mensuales (sin incluir SSI) | $ |
| Sus gastos de trabajo relacionados con la discapacidad (IRWE) | $ |
| |
| Sus ingresos contables mensuales |
Para obtener más información sobre el Programa para Trabajadores Discapacitados de California, comuníquese con su agencia de servicios sociales del condado.
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Medi-Cal por ingreso |
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Tiene que tener: |
Ingreso bajo a moderado |
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Límites de ingresos: |
138% de FPG para adultos que tienen entre 19 y 64 años de edad. 266% de FPG para los niños que tienen 18 años o menos. |
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Cómo se computan los ingresos: |
El ingreso devengado y no devengado se cuenta según las reglas del Servicios de Rentas Internas (IRS) sobre ingreso bruto ajustado modificado (MAGI). Obtenga información sobre los tipos de ingreso que afectan si califica para Medi-Cal por ingreso. |
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Límites de los bienes contables: |
No hay límite de bienes |
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|
Costo de los beneficios: |
Sin costo |
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|
Beneficio: |
Medi-Cal de servicios integrales |
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|
Programa Medi-Cal del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas |
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|
Debe adecuarse a la definición de la SSI sobre: |
Edad o discapacidad |
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|
Límites de ingresos: |
Ingresos contables inferiores a $1,732 para un individuo y $2,351 para una pareja |
|
|
Cómo se computan los ingresos: |
Cálculo de los ingresos contables de la SSI - nivel de necesidades de manutención (MNL) para la cantidad de miembros del grupo familiar que no solicitan el programa - primas del seguro médico, dental y oftalmológico |
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|
Límites de los bienes contables: |
No hay límite de bienes |
|
|
Costo de los beneficios: |
Sin costo |
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|
Beneficio: |
Medi-Cal de servicios integrales |
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|
Vinculado con la SSI |
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|
Debe adecuarse a la definición de la SSI sobre: |
Edad, ceguera o discapacidad |
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|
Límites de ingresos: |
Ingresos contables menores que el monto del beneficio de la SSI/SSP según sus condiciones de vida |
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Cómo se computan los ingresos: |
Cálculo de los ingresos contables de la SSI |
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Límites de los bienes contables: |
Hasta $2,000 para un individuo, $3,000 para una pareja. Aclaración: Estos son los límites del programa SSI. Si sus bienes son más altos que este límite, podría calificar para otras categorías de Medi-Cal. |
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Costo de los beneficios: |
Sin costo |
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Beneficio: |
Medi-Cal de servicios integrales |
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Programa para Trabajadores Discapacitados de California |
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Debe adecuarse a la definición de la SSI sobre: |
Discapacidad |
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Límites de ingresos: |
Ingresos contables inferiores al 250% del Índice Federal de Pobreza ($3,138 por mes para un individuo, $4,258 para una pareja) |
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Cómo se computan los ingresos: |
Cálculo de los ingresos contables de la SSI, pero los beneficios por discapacidad no se consideran ingresos |
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Límites de los bienes contables: |
No hay límite de bienes |
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Costo de los beneficios: |
Sin costo |
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Beneficio: |
Medi-Cal de servicios integrales |
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Programa Medi-Cal para las Personas de la Tercera Edad, Ciegas y Discapacitadas con Necesidades Médicas |
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Debe adecuarse a la definición de la SSI sobre: |
Edad, ceguera o discapacidad |
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Límites de ingresos: |
Sin límites de ingresos, pero sus ingresos contables determinan el costo compartido |
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Cómo se computan los ingresos: |
Cálculo de los ingresos contables de la SSI - asignación para las necesidades de manutención (MNA) para la cantidad de miembros del grupo familiar incluido el solicitante - primas del seguro médico, dental y oftalmológico |
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Límites de los bienes contables: |
No hay límite de bienes |
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Costo de los beneficios: |
Costo compartido |
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Beneficio: |
Medi-Cal de servicios integrales |
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Es importante recordar que estas sólo son algunas de las muchas maneras de obtener la cobertura de Medi-Cal. Para conocer las otras categorías de elegibilidad, puede consultar a un/a planificador/a de beneficios o a un empleado de Medi-Cal especializado en elegibilidad en su agencia de servicios sociales del condado.
También
Cómo mantener su cobertura de Medi-Cal
Las categorías de elegibilidad de Medi-Cal establecen normas complicadas en cuanto al nivel de ingresos que puede tener. Así, al modificarse sus ingresos se ve afectada su elegibilidad para la cobertura de Medi-Cal. Sin embargo, hay una cantidad de programas previstos para ayudarlo a mantener su cobertura cuando sus ingresos aumentan.
Programa para Trabajadores Discapacitados de California
Si tiene la cobertura sin costo de Medi-Cal y sus ingresos aumentan porque está trabajando, puede ser elegible para cambiarse al programa WDP. Los empleados de Medi-Cal deben verificar automáticamente si usted es elegible para este programa cuando pierde su categoría de elegibilidad debido a los ingresos que percibe. Si no lo hacen, usted debe pedirles que comprueben su elegibilidad. Usted tendrá que comenzar a pagar su cobertura de Medi-Cal, pero el monto es reducido en relación a los ingresos que tiene. Lea la descripción de este programa que se consignó previamente.
Disposiciones 1619(b) de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
Si es beneficiario del programa Medi-Cal vinculado con la SSI, y se le suspenden los beneficios porque se reincorpora al trabajo, puede mantener la cobertura de Medi-Cal en virtud de una sección de las regulaciones de la SSI, llamadas "disposiciones 1619(b)". Para continuar con su cobertura de Medi-Cal de acuerdo con este programa, usted debe:
- Haber sido elegible para la asistencia monetaria de la SSI durante 1 mes, como mínimo.
- Continuar reuniendo los requisitos de edad, ceguera o discapacidad de la SSI que no tienen que ver con los ingresos.
- Necesitar la cobertura de Medi-Cal para seguir trabajando; y
- Tener menos de $64,517 en ingresos brutos ($66,542, si es ciego/a) o tener gastos médicos altos que serán evaluados caso por caso. Tenga en cuenta que este programa no utiliza el cálculo de los ingresos contables.
El límite de ingresos de $64,517, se llama cifra de umbral. Es lo que el Seguro Social calcula como el valor de sus beneficios de SSI y Medi-Cal, según el beneficio de SSI en California, junto con los costos médicos promedio en el estado. Entonces, si gana suficiente dinero para reemplazar los beneficios y pagar sus gastos médicos sin la ayuda del gobierno, usualmente no será elegible para este programa.
Si sus gastos son más altos que el promedio estatal, el Seguro Social puede aumentar el umbral en caso por caso. Si usted tiene IRWEs o BWEs, si participa en un Plan para Lograr la Autosuficiencia (PASS), si tiene un ayudante personal pagado por el estado, o tiene gastos más altos que el promedio estatal puede ser elegible para una cifra de umbral individual.
Enmienda Pickle (Pickle Amendment)
Cuando calcula sus ingresos contables, SSI considera los beneficios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) o Beneficios por Discapacidad en la Niñez (CDB) como ingreso no devengado. Las prestaciones del SSDI se elevan cada año para cubrir los aumentos del costo de vida. Este incremento puede ser suficiente para que pierda la elegibilidad para la SSI y la cobertura de Medi-Cal vinculada con ésta. La Enmienda Pickle protege la cobertura de Medi-Cal para las personas que se encuentran en esta situación. Es decir, si pierde los beneficios de SSI debido a un aumento en las prestaciones del SSDI según el costo de vida, puede mantener su cobertura de Medi-Cal.
Para obtener más información, lea el excelente folleto de la Enmienda Pickle emitido por la Alianza para Consumidores de Servicios Médicos.
Si su ingreso sube al punto en que ninguna de estas reglas le ayuda a conservar Medi-Cal y no puede obtener cobertura por medio de un empleador, podría calificar para recibir ayuda del gobierno pagando un plan médico privado en Covered California. Si el ingreso de su familia es de 250% del Índice Federal de Pobreza (FPG) o menos ($37,650 en el caso de una persona sola ($78,000 en el caso de una familia de cuatro), el gobierno federal también le ayudará a conseguir un plan que tenga copagos y otros gastos más bajos.
Aclaración: Para los años 2021 y 2022, no hay límite de ingreso para recibir subsidios para el pago de las primas de los seguros privados individuales. (Antes del 2021, el límite era del 400% de FPG para los subsidios federales y 600% de FPG para los subsidios estatales.) Para recibir subsidios, todavía tiene que cumplir con los otros requisitos y la prima que paga depende de su ingreso y su plan.
| Personas en el hogar: | |
Límites de ingreso para su familia: | |
| Medi-Cal por ingreso, adultos (138% FPG) | |
| Medi-Cal por ingreso, niños (266% FPG) | |
| Planes privados con subsidio, gastos reducidos (250% FPG) | |
| Planes privados con subsidio (no tiene límite) | -- |
Si el ingreso de su familia está por debajo del límite para un programa, podría calificar, si cumple con los demás requisitos del programa.
Aclaraciones:
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Consulte el artículo de DB101 Cómo comprar cobertura en Covered California para obtener más información.
También
Cómo mantener su cobertura de Medi-Cal
Además de los servicios médicos, Medi-Cal también paga las primas del seguro médico en ciertas circunstancias. Hay una cantidad de programas de pagos de primas, organizados en las siguientes 2 categorías:
Programas de Ahorros de Medicare
Medi-Cal (o el Programa para Trabajadores Discapacitados) pueden ayudar a pagar sus primas de la Parte B de Medicare.
Y, si cumple con los requisitos, hay cuatro programas adicionales que permiten que Medi-Cal pague más primas, copagos o deducibles de Medicare. Estos programas se conocen como Programas de Ahorros de Medicare (Medicare Savings Program, MSP) o Buy-Ins de Medicare.
Cada programa establece límites de ingresos específicos y cubre distintos costos de Medicare:
El programa de Beneficiarios Cualificados de Medicare (QMB) paga las primas, los copagos y los deducibles de la Parte A y Parte B de Medicare. Requisitos:
- También ser elegible para la Parte A y la Parte B de Medicare.
- Tener ingreso contable de 100% o menos del Índice Federal de Pobreza ($1,305 por mes, $1,763 para las parejas).
- Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con el límite de ingresos.
Este programa no aplica los beneficios en forma retroactiva.
El Programa para Beneficiarios de Medicare con Ingresos Bajos Especificados (SLMB) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:
- También ser elegible para la Parte A y la Parte B de Medicare.
- Tener ingresos contables por debajo del 120% del Índice Federal de Pobreza ($1,565 por mes; $2,116 para las parejas).
- Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con el límite de ingresos.
El Programa de Individuos Cualificados-1 (QI-1) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:
- También ser elegible para la Parte B de Medicare.
- Tener ingresos contables entre el 120% y el 135% del Índice Federal de Pobreza (entre $1,565 y $1,761 por mes para individuos, y entre $2,116 y $2,380 para parejas).
- Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con el límite de ingresos.
El Programa de Trabajadores Discapacitados Cualificados (QDWI) paga las primas de la Parte A de Medicare. El Programa QDWI es para los beneficiarios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) que ya no perciben las prestaciones del SSDI y Medicare porque sus ingresos exceden el monto de un trabajo sustancial y lucrativo (SGA). Requisitos:
- Tener menos de 65 años de edad.
- Estar discapacitado.
- Continuar siendo elegible para Medicare según un programa de incentivos laborales.
- Tener ingresos contables del 200% -o por debajo del 200%- del Índice Federal de Pobreza ($2,609 por mes para individuos; $3,525 para parejas).
- No ser elegible para Medi-Cal.
El SSDI establece normas que lo alientan a retomar su trabajo. Una vez que terminan sus beneficios del SSDI, continuará teniendo los beneficios de Medicare durante 93 meses. Después de ese período, puede considerar el programa QDWI.
Llame a la oficina de su condado del Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) para obtener más información sobre si califica para un Programa de Ahorros de Medicare. Si califica, en su agencia de servicios sociales del condado local le explicarán cómo solicitar.
El 1 de enero de 2024, los límites de bienes para Medi-Cal fueron completamente eliminados. Esto aplica a Medi-Cal por discapacidad a través de A&D FPL, WDP, y ABD–MN, y a los Programas de Ahorros de Medicare (MSP). Si le han negado Medi-Cal o un MSP por el nivel de sus bienes, trate de solicitarlos de nuevo.
Nota: Esto no cambia el Medi-Cal por SSI o 1619(b), ya que tienen el límite de bienes de $2,000 de la SSI. Ni tampoco cambia el Medi-Cal por ingreso, que nunca ha tenido límite de bienes.
Pago de las Primas del Seguro Médico de Medi-Cal (Medi-Cal/HIPP)
Existen ciertas situaciones en que Medi-Cal paga las primas del seguro médico privado. Este programa es para las personas que:
- Son beneficiarias de Medi-Cal,
- También tienen un seguro médico privado o acceso una cobertura médica privada,
- Deben pagar un costoso tratamiento para su afección, Y
- Han perdido (o están por perder) su cobertura privada.
La intención es que cuando usted pierde el seguro privado, Medi-Cal pague sus gastos médicos o pague la prima para que pueda mantener la cobertura privada. Medi-Cal paga lo que cueste menos. Si tiene un seguro médico privado actualmente, el programa se llama Pago de las Primas del Seguro Médico (HIPP). Si tiene una cobertura médica pero no la usa, el programa se llama Plan de Salud Grupal del Empleador (EGHP). Excepto por los distintos nombres, los programas son idénticos en otros aspectos y se denominan simplemente “Medi-Cal/HIPP”.
Para ser elegible para el Programa Medi-Cal/HIPP, usted debe:
- Ser beneficiario de Medi-Cal.
-
- Tener o usar actualmente una cobertura médica grupal, COBRA o una póliza convertible. Una póliza convertible es aquella póliza grupal privada que usted convirtió en una póliza individual privada.
- Presentar una solicitud para Medi-Cal/HIPP dentro de los 30 días de haber terminado su cobertura (20 días si tiene una póliza convertible).
- Tener una póliza que cubra el alto costo del tratamiento de su afección médica.
- No ser elegible para Medicare.
- No estar integrado en un plan médico del condado ni pre-pago (Programa de Salud del Condado, Servicios Administrados Geográficos, Programa de Servicios Médicos del Condado).
- No estar cubierto por Medicare ni TRI-CARE (antes conocido como CHAMPUS).
- No estar cubierto por el programa de la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado (Managed Risk Medical Insurance Board, MRMIB).
Medi-Cal debe evaluar su elegibilidad para Medi-Cal/HIPP cuando usted declara que tiene un seguro médico pero no lo ha solicitado todavía, que está por prescribir su seguro médico o que se ha vencido su póliza. Para presentar una solicitud, tendrá que presentar los formularios de su compañía de seguros que describan sus beneficios y un diagnóstico firmado por su médico.
Si es elegible para Medi-Cal/HIPP, usted continuará siendo beneficiario de Medi-Cal; los cambios sólo se aplicarán a las personas que no hayan tenido previamente una cobertura privada. Si ése es el caso, Medi-Cal se convertirá en el pagador de última instancia. Si es aceptado en el Programa Medi-Cal/HIPP, usted deberá participar; en caso contrario, podrá perder su elegibilidad para Medi-Cal. Su elegibilidad para el programa se reexamina todos los años.
Información Complementaria
Algunos ejemplos de afecciones médicas cuyo tratamiento es muy costoso incluyen: SIDA, asma, cáncer, diabetes, enfermedades cardiacas, parálisis y embarazo. Hay muchas otras afecciones y Medi-Cal examina las solicitudes caso por caso.
Medi-Cal/HIPP pagará [las primas] de los familiares que no son beneficiarios de Medi-Cal si de esta manera el estado reduce sus gastos. Por ejemplo, digamos que usted tiene una cobertura médica privada que también cubre a sus familiares. Usted no es beneficiario de Medi-Cal pero sus familiares sí lo son. Si esto permite que el estado ahorre dinero, Medi-Cal/HIPP pagará las primas para que sus familiares puedan esta incluidos en la póliza privada.
También
Ejemplo
La historia de Michael
Michael tiene 35 años y vive con sus padres. El año pasado, durante un examen físico de rutina, se enteró de que tiene cáncer en los ganglios linfáticos del cuello. Como el cáncer no ha respondido a la terapia, no puede trabajar desde hace 9 meses. Aunque percibe una prestación de $1,000 por mes del Seguro Estatal de Incapacidad, está preocupado por su estabilidad financiera. Ya sabe que no es elegible para el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) porque no tiene la cantidad de años de trabajo necesarios. Entonces, trata de asesorarse y un amigo le recomienda que averigüe si es elegible para Medi-Cal. Michael se comunica con la agencia de servicios sociales del condado y hace una cita con una encargada de casos, llamada Melissa.
Michael llega temprano a la oficina y lee algunos folletos sobre Medi-Cal, uno de los cuales explica la posibilidad de integrarse en un programa llamado Medi-Cal Vinculado con la Seguridad de Ingreso Suplementario. En cuanto él y Melissa se sientan a platicar sobre su caso, le pregunta sobre ese programa.
“Bien”, explica Melissa, “eso depende de tu situación. ¿Por qué no me hablas un poco sobre ti?”
Michael le cuenta sobre su enfermedad y que recibe beneficios del SDI por $1,000. Melissa niega con la cabeza.
“Para acceder al programa Medi-Cal Vinculado con la SSI, debes reunir todos los requisitos del programa de la SSI. Me parece que reúnes todos los requisitos, excepto por los límites de ingresos. En pocas palabras, tus ingresos no pueden superar el monto máximo de la prestación de la SSI. En tu caso, ese monto es de $889.87”.
Melissa saca una tabla que muestra los montos de los beneficios de la SSI y señala una línea que dice: ‘Persona soltera que vive en el hogar de otro individuo’. “Tus ingresos contables son de $1,000, lo cual excede los límites”.
“Espera un momento. Mis beneficios del SDI son de $1,000. ¿Por qué dijiste que mis ingresos contables son sólo de $1,000?”
Melissa le explica que el Seguro Social no considera todos los ingresos cuando determina si uno es elegible para el programa de la SSI. “Si no que se hace un cálculo de los ingresos contables”, le dice. “Por ejemplo, se restan $20 del ingreso no devengado, como tu cheque del SDI. También se hacen deducciones de tu ingreso devengado, pero como tú no tienes ninguno no analizaremos esto por ahora. De cualquier modo, tus ingresos contables son demasiado altos para la SSI, por ello no puedes obtener la cobertura de Medi-Cal vinculada con la SSI”.
Con desilusión, Michael pregunta: “¿Entonces no soy elegible para Medi-Cal porque mis ingresos contables son muy altos?”
“No, tú no eres elegible sólo para la cobertura de Medi-Cal vinculada con la SSI, pero hay muchos otros programas. Por ejemplo, el Programa del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas (A&D FPL) te permite tener ingresos contables mensuales hasta $1,732 y obtener la cobertura sin costo de Medi-Cal de servicios integrales. Me parece que serías elegible para ese programa de Medi-Cal”.
Michael se alegra al principio, pero rápidamente vuelve a ponerse serio. Ha estado pensando en buscar un trabajo y le pregunta a Melissa si puede tener el plan médico grupal del empleador y la cobertura de Medi-Cal al mismo tiempo.
“Por supuesto”, responde Melissa. “Cuando te hagas un tratamiento médico, éste será facturado primero a tu seguro privado. Todos los servicios que el seguro médico privado no cubra serán facturados a Medi-Cal, que pagará aquellos que son parte del programa Medi-Cal de servicios integrales”.
Michael se relaja otra vez y entonces Melissa lo ayuda a llenar su solicitud.
Dos meses más tarde, Michael recibe una carta por correo donde se le informa que fue aceptado en el Programa A&D FPL de Medi-Cal. La carta viene acompañada de su carnet de Medi-Cal, y explica los servicios cubiertos y cómo usarlos.
Catorce meses más tarde, Michael, quien aún está discapacitado, comienza a trabajar medio día con un salario bruto de $3,650 por mes. Ya no percibe los beneficios del SDI porque éstos, usualmente, duran sólo un año. Aún sin hacer el cálculo de los ingresos contables, se da cuenta de que sus ingresos exceden el límite del Programa A&D FPL. Le preocupa perder la cobertura de Medi-Cal debido al ingreso devengado que tiene. Entonces llama a Melissa para hacer otra cita. Cuando están nuevamente reunidos, ella le explica que, tal como él sospechaba, perderá su elegibilidad para el Programa A & D FPL de Medi-Cal debido a sus ingresos.
Michael le pregunta: “¿Entonces, no tengo suerte?”
“No exactamente”, le responde Melissa. Y le informa que existe el Programa para Trabajadores Discapacitados que permite tener ingresos contables del 250% del Índice Federal de Pobreza y mantener la cobertura de Medi-Cal.
Melissa le muestra cómo calcular el ingreso contable, esta vez explicándole la exclusión de ingreso devengado. “Ahora, ya no tiene ningún ingreso no devengado, así que usamos la exclusión general de $20 para su ingreso devengado. Luego, hay otros $65 que restamos de su ingreso devengado, y dividimos por dos lo que ha quedado. Entonces, si está ganando $3,650 al mes”, dice Melissa, “tendrá $1,783 en ingreso contable ($3,650 menos la exclusión de $20 menos $65 son $3,200 y $3,200 divididos por dos son $1,783).
“Comenzaremos a preparar los documentos para cambiarte al programa WDP."
“Melissa, muchas gracias por toda tu ayuda”.
“¡De nada!”
También
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los requisitos de Medi-Cal?
Si reúne los requisitos de una categoría de elegibilidad de Medi-Cal, también llamados programas, puede ser elegible para Medi-Cal. Hay muchos programas de Medi-Cal, cada uno de los cuales establece requisitos exclusivos. El Db101 brinda información detallada sobre los siguientes programas de Medi-Cal:
Relacionado con la SSI
- Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas
- Para Trabajadores Discapacitados
- Programa para las personas de la tercera edad, ciegas y discapacitadas con necesidades médicas
Para obtener información sobre otras categorías de elegibilidad, comuníquese con un planificador de beneficios o un empleado de Medi-Cal especializado en elegibilidad de su agencia de servicios sociales del condado.
¿Qué beneficios provee Medi-Cal?
Medi-Cal ofrece cobertura para consultas médicas, internaciones hospitalarias, medicamentos recetados, tratamientos de rehabilitación y otros servicios médicos. Algunos de los programas de Medi-Cal permiten acceder a todos estos servicios (Medi-Cal de servicios integrales) mientras que otros proveen sólo algunos de ellos (Medi-Cal de servicios parciales). Para ver una lista más detallada de los servicios de Medi-Cal, consulte la definición de la cobertura de Medi-Cal de servicios integrales en el glosario.
Si tiene Medi-Cal y ciertas condiciones médicas, es posible que también pueda acceder a otras categorías de Medi-Cal, entre ellas:
- el Programa de Pago de las Primas del Seguro Médico de Medi-Cal (Medi-Cal/HIPP)
- la atención personal de los Servicios de Ayuda en el Hogar (IHSS), y
- los Programas de Ahorros de Medicare.
Lea los Otros Servicios de Medi-Cal para conocer más detalles.
¿Cómo puedo presentar una solicitud para Medi-Cal?
Hay tres formas distintas de solicitar Medi-Cal:
- En línea, por medio de BenefitsCal. BenefitsCal le permite solicitar programas como CalFresh o CalWORKs al mismo tiempo.
- En línea, por medio de Covered California, una página de Internet que sirve para todo donde puede obtener información sobre sus opciones de cobertura pública y privada.
- En persona en su oficina local de agencia de servicios sociales del condado.
- Rellenando una solicitud impresa (disponible en 11 idiomas) y enviándola por correo a su oficina local de agencia de servicios sociales del condado.
Aclaración: Si recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o lo tenía y ahora recibe SSI 1619(b), recibirá cobertura de Medi-Cal automáticamente. No tiene que solicitar Medi-Cal.
¿Qué sucede si pierdo la elegibilidad para Medi-Cal?
Hay muchas formas de proteger su cobertura de Medi-Cal. Lo primero que debe considerar es cambiar la categoría de elegibilidad. Por ejemplo, si pierde su cobertura de Medi-Cal porque el salario de un nuevo trabajo es demasiado alto, puede presentar una solicitud para el Programa para Trabajadores Discapacitados de California.
Si es beneficiario de la SSI, hay dos programas que pueden ayudarlo a mantener su cobertura de Medi-Cal cuando sus ingresos contables exceden el límite. Si sus ingresos contables son demasiado altos porque usted se reincorpora al trabajo, las disposiciones 1619(b) protegen su cobertura de Medi-Cal. Si supera el límite debido al aumento de las prestaciones del SSDI según el costo de vida y pierde su SSI, la Enmienda Pickle le permite mantener su cobertura.
¿Puedo calificar para este programa y una cobertura médica privada al mismo tiempo?
Sí. La inscripción en una cobertura médica privada no pondrá en peligro su participación en este programa, sino que le permite acceder a proveedores o servicios que pueden no estar cubiertos por Medi-Cal solamente. Si tiene una cobertura médica privada y cumple con los requisitos para Medi-Cal, es probable que pueda acceder al programa Medi-Cal/HIPP, en el cual se pagan las primas de su seguro.
Si tiene una cobertura médica privada y Medi-Cal al mismo tiempo, los servicios se facturan primero al seguro médico privado. Después de que éste paga o rechaza una reclamación, se facturan los servicios a Medi-Cal, que paga aquellos que cubre.
Aclarción: No puede recibir subsidios del gobierno para comprar plan médico individual en Covered California si está recibiendo Medi-Cal.
Soy inmigrante. Puedo obtener cobertura de Medi-Cal?
Sí, desde el 1 de enero de 2024, todos los inmigrantes en California pueden tener cobertura de Medi-Cal, si cumplen con los demás requisitos del programa.
¿Puedo trabajar y recibir Medi-Cal?
Sí. Medi-Cal está diseñado para ayudarle a trabajar. Si comienza a ganar dinero y aumentan sus ingresos, existen programas y reglas que le ayudará a seguir cubierto:
- Si tiene una discapacidad y trabaja, puede cambiarse a el Programa para Trabajadores Discapacitados. Tendrá que comenzar a pagar por su cobertura de Medi-Cal, pero el monto es bajo en comparación con el ingreso que gana.
- Si recibe cobertura Medi-Cal vinculada con SSI, y su beneficio de SSI se reduce a cero porque regresó a trabajar, puede continuar con su cobertura de Medi-Cal conforme a las disposiciones de una sección de las regulaciones del SSI llamada 1619(b).
- Si recibe cobertura Medi-Cal vinculada con SSI e incrementa su SSDI o CDB sus beneficios y deja de calificar para SSI, puede continuar con su cobertura de Medi-Cal gracias a una regla llamada Pickle Amendment.
- Si su ingreso incrementa demasiado, de modo que ninguna de estas reglas le ayudan a continuar con cobertura de Medi-Cal y no puede obtener cobertura por medio de un empleador, podría calificar para obtener ayuda del gobierno para pagar un plan médico privado en Covered California. Consulte el artículo de DB101 Buying Health Coverage on Covered California para obtener más información.
¿Qué es el Programa del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas de Medi-Cal (A&D FPL)?
Este programa ofrece una cobertura sin costo de Medi-Cal de servicios integrales para las personas de la tercera edad o discapacitadas que reúnen los requisitos de ingresos establecidos. Las personas invidentes también son elegibles, pero se debe determinar que están discapacitadas.
Es requisito de este programa que los ingresos contables totales (menos una asignación para las necesidades de manutención y las primas del seguro médico, dental y oftalmológico) sean menores que $1,732 para un individuo y $2,351 para una pareja.
¿El dinero que tengo en el banco o mis bienes, como mi casa o mi auto, afectan mi elegibilidad para Medi-Cal?
No, Medi-Cal no tiene ningún límite de recursos.
El 1 de enero de 2024, los límites de bienes para Medi-Cal fueron completamente eliminados. Esto aplica a Medi-Cal por discapacidad a través de A&D FPL, WDP, y ABD–MN, y a los Programas de Ahorros de Medicare (MSP). Si le han negado Medi-Cal o un MSP por el nivel de sus bienes, trate de solicitarlos de nuevo.
Nota: Esto no cambia el Medi-Cal por SSI o 1619(b), ya que tienen el límite de bienes de $2,000 de la SSI. Ni tampoco cambia el Medi-Cal por ingreso, que nunca ha tenido límite de bienes.
¿Qué es la Cobertura Medi-Cal Vinculada con SSI?
Es un programa que brinda una cobertura sin costo de Medi-Cal de servicios integrales para los residentes de California que son elegibles para recibir las prestaciones de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI). Si recibe SSI, no necesita presentar una solicitud para Medi-Cal; lo recibirá automáticamente.
¿Qué es el programa para Personas con Necesidades Médicas de Medi-Cal?
El programa para Personas con Necesidades Médicas de Medi-Cal ofrece el alcance completo de servicios de Medi-Cal a las personas de la tercera edad, invidentes o discapacitadas cuyos ingresos superan los niveles de calificación para los programas sin costo de Medi-Cal. De acuerdo con el programa, usted debe pagar un costo compartido mensual, el cual se parece en principio a un copago mensual.
Esta categoría de calificación para Medi-Cal suele denominarse "share of cost" Medi-Cal. El costo compartido es más costoso que el Programa para Trabajadores Discapacitados si usted trabaja.
¿Qué significa “incurrir en gastos médicos”?
Esto significa que usted debe pagar una porción de sus gastos médicos de su propio bolsillo, es decir, que usted abona los primeros gastos médicos de cada mes, hasta alcanzar el importe del costo compartido.
¿Cómo calculo mi costo compartido?
Primero, haga el cálculo de ingresos contables para determinar sus ingresos contables.
Luego, reste los pagos de las primas del seguro médico, dental y oftalmológico.
Por último, reste a la cifra resultante el nivel de las necesidades de manutención (MNL) para el tamaño de su grupo familiar: Si es una familia unipersonal, reste $600; si son dos personas, $750; si son dos adultos o 1 adulto y 2 niños, $934; si son 4 personas, $1,100; si son 5 personas, $1,259; si son 6 personas, $1,417; si son 7 personas, $1,550; y si son 8 personas, $1,692.
La cifra obtenida después de hacer este cálculo es la cantidad que debe abonar al principio de cada mes antes de que Medi-Cal comience a pagar los servicios. La cifra de $600 es el nivel de las necesidades de manutención de Medi-Cal.
¿Qué es el programa WDP de Medi-Cal?
El programa WDP ofrece una cobertura Medi-Cal de servicios integrales a los trabajadores discapacitados cuyos ingresos son demasiado altos para acceder a otras categorías de Medi-Cal. En este programa, sus ingresos contables pueden alcanzar hasta el 250% del Índice Federal de Pobreza y seguir recibiendo los beneficios de Medi-Cal. Observación: Antes, el Programa de Medi-Cal para Trabajadores Discapacitados tenía una prima mensual. Desde el 1 de julio de 2022, ya no tiene prima. Obtenga más información sobre este cambio.
Requisitos:
-
Debe adecuarse a la definición de discapacidad de Medi-Cal. Su ingreso devengado no se considera cuando se determina que existe o persiste una discapacidad;
-
Sus ingreso contable total no debe exceder del 250% del FPL (consulte la pregunta frecuente 3);
- Sus ingreso no devengado contable es menor que la tasa de beneficios de SSI/SSP apropiada; una vez más, los beneficios por discapacidad no se consideran;
- Debe estar trabajando.
¿Todos mis ingresos se toman en cuenta cuando se determina el 250% del FPL para este programa de Medi-Cal?
No. Este programa aplica el cálculo de los ingresos contables para determinar sus ingresos. Además, para determinar sus ingresos contables, el programa WDP no considera los ingresos provenientes de beneficios por discapacidad públicos o privados (como SDI, SSI, SSDI, STD, LTD).
Nota importante: Las normas de ingresos atribuidos de ingresos y bienes de Medi-Cal se aplican cuando los ingresos familiares de un trabajador son combinados, por ejemplo, si el cónyuge también tiene ingresos.
¿Cuánto cuesta la cobertura del programa WDP de Medi-Cal?
El costo del Programa para Trabajadores Discapacitados es igual que Medi-Cal regular sin costos compartidos: no hay ninguna prima mensual, pero puede haber copagos pequeños para algunos servicios o medicamentos. Observación: Antes, el Programa de Medi-Cal para Trabajadores Discapacitados tenía una prima mensual. Desde el 1 de julio de 2022, ya no tiene prima. Obtenga más información sobre este cambio.
Utilice la Calculadora de Medi-Cal para Trabajadores Discapacitados para ver si cumple con los requisitos de este programa.
¿El dinero que tengo en el banco o mis bienes, como mi casa o mi auto, afectan mi elegibilidad para este programa?
No, el Programa para Trabajadores Discapacitados no tiene ningún límite de recursos.
El 1 de enero de 2024, los límites de bienes para Medi-Cal fueron completamente eliminados. Esto aplica a Medi-Cal por discapacidad a través de A&D FPL, WDP, y ABD–MN, y a los Programas de Ahorros de Medicare (MSP). Si le han negado Medi-Cal o un MSP por el nivel de sus bienes, trate de solicitarlos de nuevo.
Nota: Esto no cambia el Medi-Cal por SSI o 1619(b), ya que tienen el límite de bienes de $2,000 de la SSI. Ni tampoco cambia el Medi-Cal por ingreso, que nunca ha tenido límite de bienes.
¿Qué tipo de actividad se considera un trabajo para el programa WDP de Medi-Cal?
Este programa no da una definición específica de trabajo. Un trabajador discapacitado aceptado en este programa debe presentar una constancia de su empleo actual, la cual incluye los talones de cheques de pago o un certificado de trabajo emitido por su empleador.
Si es un trabajador autónomo, tendrá que presentar registros tales como las declaraciones del impuesto a la renta del IRS para comprobar que está trabajando. Además, los trabajadores autónomos tendrán que presentar el formulario 1099 del IRS como constancia de trabajo.
También se considerará que usted está trabajando -de acuerdo con este programa- si está gozando de sus vacaciones pagas o está con licencia por enfermedad.
¿Cómo se presenta la solicitud para el programa WDP de Medi-Cal?
Se recomienda que haga una cita con el coordinador del condado que está autorizado para trabajar en el programa WDP. El Departamento de Asistencia Sanitaria tiene una página web que enumera dónde encontrar una agencia de servicios sociales del condado.
Medi-Cal tiene solicitudes en once idiomas. Usted puede descargar una solicitud de Internet, pero tendrá que presentarla en persona o enviarla por correo regular.
Si está aceptado actualmente en otra categoría de elegibilidad de Medi-Cal, hable con su encargado de casos y pídale que lo transfieran a este programa.
¿Cuál es la diferencia entre las disposiciones (SSI) 1619(b) de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y el programa WDP de Medi-Cal?
Aunque ambos programas ofrecen una cobertura de Medi-Cal de servicios integrales, hay varias diferencias entre las disposiciones 1619 (b) de la SSI y el programa WDP de Medi-Cal. Las primeras le permiten mantener la cobertura de Medi-Cal en forma sin costo pero limita sus ingresos a la cifra de umbral establecida por el Estado y disponen normas especiales para los fondos de jubilación, los cuales a veces son excepciones que requieren la aprobación del Seguro Social. Por su parte, el programa WDP de Medi-Cal no impone limitaciones a los fondos de jubilación. Para ser elegible para la SSI, el Seguro Social requiere que usted esté imposibilitado para trabajar durante, al menos, doce meses. Esta norma no existe en el programa WDP y, por ello, usted puede trabajar aún estando discapacitado.
|
Sistema Medi-Cal: |
Disposiciones 1619(b) |
WDP |
|---|---|---|
|
Costo |
Ninguno |
Ninguno. Observación: Antes, el Programa de Medi-Cal para Trabajadores Discapacitados tenía una prima mensual. Desde el 1 de julio de 2022, ya no tiene prima. Obtenga más información sobre este cambio. |
|
Fondos de jubilación |
Permitidos, tomando en cuenta las excepciones y aprobaciones pertinentes |
Permitidos |
|
Normas de elegibilidad inicial |
Incapaz de trabajar por un periodo inicial de 12 meses después de recibir la SSI debido a una discapacidad. En general, los ingresos no pueden exceder la cifra de umbral establecida por el Estado. |
Se puede trabajar por un periodo inicial de 12 meses con una discapacidad. |
Cuando sus circunstancias cambien, es importante que repase qué categoría de requisitos de Medi-Cal puede ser la más económica para usted.
¿Qué sucede si dejo de trabajar?
Si deja de trabajar, puede continuar con el Programa para Trabajadores Discapacitados de Medi-Cal durante hasta seis meses. Es posible también que comience a calificar para Medi-Cal gratis, por el cual no tendrá que pagar primas. Si se encuentra en esta situación, hable con un/a planificador/a de beneficios.
¿Qué es el programa Medi-Cal/HIPP?
HIPP es la sigla en inglés de Pago de las Primas del Seguro Médico. El programa Medi-Cal/HIPP paga las primas de seguro médico privado para que los individuos que padecen una afección de tratamiento costoso puedan mantener su cobertura de salud privada en vez de contar exclusivamente con Medi-Cal.
A fin de calificar para el programa Medi-Cal/HIPP debe:
- tener una afección de tratamiento costoso, como VIH/SIDA, cáncer, embarazo o necesitar un trasplante de órganos, y
- tener cobertura con una póliza médica privada que no excluya la afección médica de tratamiento costoso. La póliza puede ser individual, grupal, cobertura continuada como COBRA, Cal-COBRA u OBRA (para los fideicomisos autoasegurados) o una póliza de conversión COBRA.
Las personas que no califican para el programa HIPP incluyen personas inscritas en:
- plan de servicios administrados de Medi-Cal;
- plan médico prepagado de Medi-Cal;
- Sistema Médico Organizado por el Condado (COHS);
- Medicare;
- TRI-CARE (antes conocido como CHAMPUS);
- Iniciativa de Salud del Condado;
- Programa Geográfico de Servicios Administrados del Programa de Servicios Médicos del Condado (CMSP); y
- el Major Risk Medical Insurance Pool de California (MRMIP).
¿Para qué puedo usar Medi-Cal/HIPP?
Puede usarlo para pagar el costo de las primas del seguro médico privado. Medi-Cal cubre los servicios a los cuales no puede acceder con la póliza privada, además de los deducibles y copagos. Usted debe pagar su costo compartido antes de poder usar los servicios de Medi-Cal.
¿Cómo se presenta la solicitud para Medi-Cal/HIPP?
Usted debe presentar los siguientes documentos:
- El Formulario 6172 del Departamento de Asistencia Sanitaria (solicitud de HIPP) de Medi-Cal/HIPP;
- Una póliza de seguros o la descripción de los beneficios del asegurador o empleador;
- El diagnóstico escrito de una afección médica de tratamiento costoso presentado por un médico; y
- Un aviso de pago de las primas o un formulario de elección de COBRA o Cal-COBRA.
También
Dificultades frecuentes
No tener cobertura médica porque piensa que será demasiado costosa
Antes, a algunas personas se les hacía imposible encontrar cobertura médica que fuera asequible y satisficiera sus necesidades. Hoy en día, debe de haber una opción para casi todo el mundo, independientemente de si tiene una discapacidad. La cobertura médica exacta indicada para usted dependerá de cosas como el ingreso de su familia, si tiene acceso a cobertura médica patrocinada por el empleador, su edad, dónde vive y si tiene una discapacidad.
Si tiene la opción de cobertura patrocinada por un empleador o programas públicos como Medicare o Medi-Cal, probablemente es la mejor opción.
Si no la tiene, probablemente debe conseguir un plan individual en Covered California y es posible que reciba ayuda del gobierno para costearlo. Aclaración: Para los años 2021 y 2022, no hay límite de ingreso para recibir subsidios para el pago de las primas de los seguros privados individuales. (Antes del 2021, el límite era del 400% de FPG para los subsidios federales y 600% de FPG para los subsidios estatales.) Para recibir subsidios, todavía tiene que cumplir con los otros requisitos y la prima que paga depende de su ingreso y su plan.
Aclaración: Si no tiene cobertura, podría tener que pagar una penalidad de impuestos en su declaración de impuestos de California.
No indagar sobre Medi-Cal porque piensa que no hay forma de que pueda calificar
Medi-Cal antes era mayormente para personas con discapacidad, personas de edad avanzada, niños y mujeres embarazadas. A partir de 2014, es para toda persona con escasos ingresos (por debajo de 138% del Índice Federal de Pobreza), $21,597 para personas solas en 2025 ($44,367 para una familia de cuatro). Independientemente de cuánto dinero tenga en el banco o cuál sea su situación de salud, podría calificar.
Es fácil verificar si puede obtener Medi-Cal: solo visite Covered California y rellene una solicitud. Se le hará saber si califica y se le ayudará a inscribirse.
Si no puede obtener Medi-Cal, puede obtener cobertura médica a través de su empleador o a través de Covered California, dependiendo de su situación.
Creer que todos los miembros de su familia necesitan tener la misma cobertura médica
Puede haber situaciones en que tiene sentido que los diferentes miembros de su familia tengan diferentes coberturas de salud. No debe pensar que solo porque un miembro de su familia tiene cierto plan, toda la familia necesita tenerlo.
Por ejemplo, supongamos que trabaja en una empresa donde el empleador ofrece cobertura para usted y sus hijos, pero no para su esposo/a. Usted podría inscribirse en la cobertura patrocinada por su empleador y su esposa podría buscar cobertura en Covered California. Ya que su empleador no ofrece cobertura para su esposo/a, es posible que reciba ayuda del gobierno para su plan individual a través de subsidios de impuestos. Y si tiene ingreso suficientemente bajo, sus hijos podrían inscribirse en Medi-Cal, aunque usted y su esposo/o no lo tienen.
Como puede ver, hay situaciones en que una familia podría tener coberturas distintas para diferentes miembros de la familia.
Darse de baja o no inscribirse en Medicare
Si usted cumple con los requisitos de Medi-Cal por su discapacidad y también Medicare, debe inscribirse en los dos. Si tiene los dos, tendrá cobertura mejor, porque Medi-Cal paga muchos de los servicios que Medicare no paga. Medi-Cal (o Programa para Trabajadores Discapacitados) incluso podría pagar algunos de sus gastos de las partes A, B, y D de Medicare, como sus primas, deducibles, y copagos.
No regresar a trabajar porque teme perder su cobertura de Medi-Cal
Antes, las personas temían que si conseguían trabajo mientras recibían Medi-Cal, perderían su Medi-Cal, puesto que ya no tendrían un ingreso suficientemente bajo para calificar.
A partir de 2014, si pierde una opción de cobertura, habrá otra disponible. Si pierde su cobertura de Medi-Cal, calificará para cobertura patrocinada por el empleador o cobertura médica privada. Y, si no puede pagar la cobertura individual, el gobierno podría ayudarle a pagarla.
A fin de cuentas: Hay una opción de cobertura para todo el mundo. No debe preocuparse de que conseguir trabajo le dejará sin cobertura médica.
Basar decisiones en información errónea
Por lo general, dependemos de la experiencia de otras personas para comprender la forma de enfrentar situaciones similares a las de esas personas. El problema con esto es que los beneficios se adaptan a las necesidades de cada persona. Los programas de beneficios tratan de manera distinta a cada persona, en base a una variedad de hechos y circunstancias, tales como:
- Sus antecedentes de trabajo
- La cantidad de dinero que está ganando
- Los bienes que posee
- El grado en que su condición le discapacita
- El grado de claridad con que usted describe los detalles de su condición a su proveedor/a de servicios médicos
- La exactitud con que su proveedor/a de servicios médicos comprende o documenta estos detalles
- Los beneficios que ofrece su empleador
- Los beneficios que usted ha comprado individualmente.
No conservar registros completos de los ingresos
Es su responsabilidad mantener registros precisos y detallados. Se verificarán los ingresos que usted reporte a Medi-Cal. Documente claramente todas las comunicaciones con Medi-Cal. Haga copias de las cartas y lleve registros de las conversaciones telefónicas, incluidas la fecha y la hora de las llamadas telefónicas y el nombre del representante que lo ayudó. Estos pasos pueden contribuir a evitar dificultades durante el proceso de la solicitud y mantener al mismo tiempo los requisitos necesarios para las prestaciones. Muchas personas llevan un diario de las comunicaciones con Medi-Cal en una libreta.
También
Recursos
Solicitar Medi-Cal
Hay distintas formas de solicitar Medi-Cal:
- En línea, por medio de BenefitsCal. BenefitsCal le permite solicitar programas como CalFresh o CalWORKs al mismo tiempo.
- En línea, por medio de Covered California, una página de Internet que sirve para todo donde puede obtener información sobre sus opciones de cobertura pública y privada.
- En persona en su oficina local de agencia de servicios sociales del condado.
- Rellenando una solicitud impresa (disponible en 11 idiomas) y enviándola por correo a su oficina local de agencia de servicios sociales del condado.
Observación: Si recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o lo tenía y ahora recibe SSI 1619(b), recibirá cobertura de Medi-Cal automáticamente. No tiene que solicitar Medi-Cal.
Obtenga más información sobre Medi-Cal
Para obtener más información sobre Medi-Cal:
- Visite el sitio web de Medi-Cal, que incluye una buena lista de respuestas a preguntas frecuentes.
- Visite o llame a su agencia de servicios sociales del condado.
- Obtenga ayuda a nivel local de Covered California.
- Si tiene una discapacidad, hable con un/a planificador/a de beneficios para aprender sobre los programas de salud para las personas con discapacidad.
El sitio web de la Health Consumer Alliance tiene publicaciones sobre muchos aspectos de Medi-Cal.
El National Immigration Law Center tiene una sección sobre inmigrantes y beneficios públicos, incluyendo el cuidado de salud.
Cómo localizar a planificadores de beneficios
Si actualmente recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI), o Beneficios por Discapacidad en la Niñez (CDB), y está buscando trabajo, un/a Planificador/a de beneficios capacitado/a puede ayudarle a evitar problemas con su plan de trabajo. Si necesita ayuda o tiene preguntas acerca de su situación, puede llamar a la línea de ayuda del Programa Boleto para Trabajar al 1-866-968-7842 o al 1-866-833-2967 (TTY) de lunes a viernes.
Vea la lista completa de DB101 de expertos que pueden ayudarle a entender los distintos beneficios.
Organizaciones comunitarias
Varias organizaciones comunitarias ofrecen personal que trabaja con las personas en una variedad de opciones relacionadas con los programas de asistencia de ingresos y salud federales y estatales, públicos y privados. El asesoramiento sobre los beneficios, como un servicio comunitario, es un área emergente de servicios de expertos con distintos niveles disponibles. Algunas organizaciones pueden trabajar con ciertos grupos demográficos, mientras que otras trabajan con todo tipo de individuos discapacitados.
Los servicios de Goodwill Industries varían desde una evaluación personal y capacitación en tareas de oficina hasta asesoramiento sobre carreras, servicio de guardería y transporte. Algunos de estos centros brindan Asistencia para la planificación de beneficios y Alcance comunitario relacionado con el trabajo para los beneficiarios del Seguro Social y Medicare.
Encuentre las oficinas visitando el sitio web www.Goodwill.org o llamando al 1-800-466-3945.
La California Foundation for Independent Living Centers (Centros Independientes para la Vida Independiente) enumera los centros que asisten a todo tipo de individuos discapacitados. Muchos de estos centros brindan asistencia para la planificación de beneficios y Alcance comunitario relacionado con el trabajo para los beneficiarios del Seguro Social y Medicare. La mayoría de los centros independientes pueden recomendar programas de beneficios locales a las personas que llaman, si ellos no los prestan.
Lea la lista de centros independientes en el sitio web www.CFILC.org o llame al 916-325-1690 o 916-325-1695 (TTY).
La Oficina sobre el SIDA del Departamento Estatal de Salud Pública de Califormia tiene una lista de 1,300 organizaciones que ofrecen servicios relacionados con VIH/SIDA en todo el estado de California. Estos servicios pueden incluir manejo de casos, planificación de beneficios, y asesoría de beneficios de programas públicos y privados. Puede hacer una búsqueda en línea, o por teléfono en el 1-800-367-AIDS (2437) o por TTY en el 1-888-225-AIDS (2437).
Disability Rights California, un programa subsidiado federalmente en todos los estados, que proporciona representación para los consumidores de programas públicos que están discapacitados. Las publicaciones en el sitio web incluyen temas sobre la atención médica, programas de beneficios y Servicios de apoyo en el hogar.