Michael tiene 35 años y vive con sus padres. El año pasado, durante un examen físico de rutina, se enteró de que tiene cáncer en los ganglios linfáticos del cuello. Como el cáncer no ha respondido a la terapia, no puede trabajar desde hace 9 meses. Aunque percibe una prestación de $840 por mes del Seguro Estatal de Incapacidad, está preocupado por su estabilidad financiera. Ya sabe que no es elegible para el Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) porque no tiene la cantidad de años de trabajo necesarios. Entonces, trata de asesorarse y un amigo le recomienda que averigüe si es elegible para Medi-Cal. Michael se comunica con la agencia de servicios sociales del condado y hace una cita con una encargada de casos, llamada Melissa.

Michael llega temprano a la oficina y lee algunos folletos sobre Medi-Cal, uno de los cuales explica la posibilidad de integrarse en un programa llamado Medi-Cal Vinculado con la Seguridad de Ingreso Suplementario. En cuanto él y Melissa se sientan a platicar sobre su caso, le pregunta sobre ese programa.

“Bien”, explica Melissa, “eso depende de tu situación. ¿Por qué no me hablas un poco sobre ti?”

Michael le cuenta sobre su enfermedad y que recibe beneficios del SDI por $840. Melissa niega con la cabeza.

“Para acceder al programa Medi-Cal Vinculado con la SSI, debes reunir todos los requisitos del Programa de la SSI. Me parece que reúnes todos los requisitos, excepto por los límites de ingresos. En pocas palabras, tus ingresos no pueden superar el monto máximo de la prestación de la SSI. En tu caso, ese monto es de $678.24”. Melissa saca una tabla que muestra los montos de los beneficios de la SSI y señala una línea que dice: ‘Persona soltera que vive en el hogar de otro individuo’. “Tus ingresos contables son de $820, lo cual excede los límites”.

“Espera un momento. Mis beneficios del SDI son de $840. ¿Por qué dijiste que mis ingresos contables son sólo de $820?”

Melissa le explica que el Seguro Social no considera todos los ingresos cuando determina si uno es elegible para el programa de la SSI. “Si no que se hace un cálculo de los ingresos contables”, le dice. “Por ejemplo, se restan $20 de los ingresos no ganados, como tu cheque del SDI. También se hacen deducciones de tus ingresos ganados, pero como tú no tienes ninguno no analizaremos esto por ahora. De cualquier modo, tus ingresos contables son demasiado altos para la SSI, por ello no puedes obtener la cobertura de Medi-Cal vinculada con la SSI”.

Con desilusión, Michael pregunta: “¿Entonces no soy elegible para Medi-Cal porque mis ingresos contables son muy altos?”

“No, tú no eres elegible sólo para la cobertura de Medi-Cal vinculada con la SSI, pero hay muchos otros programas. Por ejemplo, el Programa del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas (A&D FPL) te permite tener ingresos contables mensuales hasta $1,271 y obtener la cobertura sin costo de Medi-Cal de servicios integrales. Me parece que serías elegible para ese programa de Medi-Cal”.

“¿Por qué dices que yo 'pueda ser elegible'? Mis ingresos contables son menores que $1,271”, dice Michael.

Melissa le explica que también existe un límite de $2,000 para los bienes de un individuo y le pregunta a Michael si tiene algo de recursos. “Por cierto, tu vivienda y un auto no cuentan”.

“No tengo nada, sólo un auto chatarra”.

“Entonces me parece que puedes ser elegible para la cobertura sin costo de Medi-Cal de servicios integrales de acuerdo con el Programa A&D FPL”.

Michael se alegra al principio, pero rápidamente vuelve a ponerse serio. Ha estado pensando en buscar un trabajo y le pregunta a Melissa si puede tener el plan médico grupal del empleador y la cobertura de Medi-Cal al mismo tiempo.

“Por supuesto”, responde Melissa. “Cuando te hagas un tratamiento médico, éste será facturado primero a tu seguro privado. Todos los servicios que el seguro médico privado no cubra serán facturados a Medi-Cal, que pagará aquellos que son parte del programa Medi-Cal de servicios integrales”.

Michael se relaja otra vez y entonces Melissa lo ayuda a llenar su solicitud.

Dos meses más tarde, Michael recibe una carta por correo donde se le informa que fue aceptado en el Programa A&D FPL de Medi-Cal. La carta viene acompañada de su carnet de Medi-Cal, y explica los servicios cubiertos y cómo usarlos.

Catorce meses más tarde, Michael, quien aún está discapacitado, comienza a trabajar medio día con un salario bruto de $3,285 por mes. Ya no percibe los beneficios del SDI porque éstos, usualmente, duran sólo un año. Aún sin hacer el cálculo de los ingresos contables, se da cuenta de que sus ingresos exceden el límite del Programa A&D FPL. Le preocupa perder la cobertura de Medi-Cal debido a los ingresos ganados que tiene. Entonces llama a Melissa para hacer otra cita. Cuando están nuevamente reunidos, ella le explica que, tal como él sospechaba, perderá su elegibilidad para el Programa A & D FPL de Medi-Cal debido a sus ingresos.

Michael le pregunta: “¿Entonces, no tengo suerte?”

“No exactamente”, le responde Melissa. Y le informa que existe el Programa para Trabajadores Discapacitados que permite tener ingresos contables al 250% del Índice Federal de Pobreza y mantener la cobertura de Medi-Cal mediante el pago de una prima.

Michael se siente aliviado. “Con el salario que tengo, sin duda podré pagar esa prima”.

“Comenzaremos a preparar los documentos para cambiarte al programa WDP. ¿Tienes otras dudas?"

“¡Oh, qué suerte que me hiciste acordar! La próxima semana ya tendré la cobertura médica del trabajo. Recuerdo que dijiste que puedo tener tanto la cobertura de Medi-Cal como la privada, pero dentro de ocho o nueve meses mi empleador dejará de ofrecer el seguro médico y no podré pagar las primas de COBRA. Me preocupa que Medi-Cal no cubra algunos de los servicios pagados por mi seguro médico privado. ¿Qué debo hacer?”

“Bueno, hay un programa de Medi-Cal llamado Pago de las Primas del Seguro Médico, o Medi-Cal/HIPP. Si reúnes los requisitos, Medi-Cal pagará tus primas de COBRA”, le dice Melissa.

“Genial. ¿Por qué Medi-Cal hace eso?”

“Míralo de este modo”, le responde Melissa. “Si pierdes la cobertura de tu seguro médico privado, Medi-Cal deberá hacerse cargo de muchos más gastos médicos, en particular si el tratamiento de tu afección es muy costoso. Por ello, a veces es más económico pagar las primas del seguro que los gastos médicos. Haz un cita para volver a verme un mes antes de que termine tu cobertura y presentaremos una solicitud para el programa".

“Melissa, muchas gracias por toda tu ayuda”.

“¡De nada!”