Cómo mantener su cobertura de Medi-Cal

Además de los servicios médicos, Medi-Cal también paga las primas del seguro médico en ciertas circunstancias. Hay una cantidad de programas de pagos de primas, organizados en las siguientes 2 categorías:

Programas de Ahorros de Medicare

Medi-Cal (o el Programa para Trabajadores Discapacitados) pueden ayudar a pagar sus primas de la Parte B de Medicare.

Y, si cumple con los requisitos, hay cuatro programas adicionales que permiten que Medi-Cal pague más primas, copagos o deducibles de Medicare. Estos programas se conocen como Programas de Ahorros de Medicare (Medicare Savings Program, MSP) o Buy-Ins de Medicare.

Cada programa establece límites de ingresos específicos y cubre distintos costos de Medicare:

El programa de Beneficiarios Cualificados de Medicare (QMB) paga las primas, los copagos y los deducibles de la Parte A y Parte B de Medicare. Requisitos:

• También ser elegible para la Parte A y la Parte B de Medicare.
• Tener ingreso contable de 100% o menos del Índice Federal de Pobreza ($1,255 por mes, $1,704 para las parejas).
• Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con el límite de ingresos.

Este programa no aplica los beneficios en forma retroactiva.

El Programa para Beneficiarios de Medicare con Ingresos Bajos Especificados (SLMB) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:

• También ser elegible para la Parte A y la Parte B de Medicare.
• Tener ingresos contables por debajo del 120% del Índice Federal de Pobreza ($1,506 por mes; $2,044 para las parejas).
• Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con el límite de ingresos.

El Programa de Individuos Cualificados-1 (QI-1) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:

• También ser elegible para la Parte B de Medicare.
• Tener ingresos contables entre el 120% y el 135% del Índice Federal de Pobreza (entre $1,506 y $1,695 por mes para individuos, y entre $2,044 y $2,300 para parejas).
• Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con el límite de ingresos.

El Programa de Trabajadores Discapacitados Cualificados (QDWI) paga las primas de la Parte A de Medicare. El Programa QDWI es para los beneficiarios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) que ya no perciben las prestaciones del SSDI y Medicare porque sus ingresos exceden el monto de un trabajo sustancial y lucrativo (SGA). Requisitos:

• Tener menos de 65 años de edad.
• Estar discapacitado.
• Continuar siendo elegible para Medicare según un programa de incentivos laborales.
• Tener ingresos contables del 200% -o por debajo del 200%- del Índice Federal de Pobreza ($2,510 por mes para individuos; $3,407 para parejas).
• No ser elegible para Medi-Cal.

El SSDI establece normas que lo alientan a retomar su trabajo. Una vez que terminan sus beneficios del SSDI, continuará teniendo los beneficios de Medicare durante 93 meses. Después de ese período, puede considerar el programa QDWI.

Llame a la oficina de su condado del Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) para obtener más información sobre si califica para un Programa de Ahorros de Medicare. Si califica, en su agencia de servicios sociales del condado local le explicarán cómo solicitar.

Obtenga más información sobre cómo Medi-Cal puede ayudarle a pagar los gastos de Medicare en el artículo de DB101 sobre Medicare.

Pago de las Primas del Seguro Médico de Medi-Cal (Medi-Cal/HIPP)

Existen ciertas situaciones en que Medi-Cal paga las primas del seguro médico privado. Este programa es para las personas que:

• Son beneficiarias de Medi-Cal,
• También tienen un seguro médico privado o acceso una cobertura médica privada,
• Deben pagar un costoso tratamiento para su afección, Y
• Han perdido (o están por perder) su cobertura privada.

La intención es que cuando usted pierde el seguro privado, Medi-Cal pague sus gastos médicos o pague la prima para que pueda mantener la cobertura privada. Medi-Cal paga lo que cueste menos. Si tiene un seguro médico privado actualmente, el programa se llama Pago de las Primas del Seguro Médico (HIPP). Si tiene una cobertura médica pero no la usa, el programa se llama Plan de Salud Grupal del Empleador (EGHP). Excepto por los distintos nombres, los programas son idénticos en otros aspectos y se denominan simplemente “Medi-Cal/HIPP”.

Para ser elegible para el Programa Medi-Cal/HIPP, usted debe:

• Ser beneficiario de Medi-Cal.
• 
• Tener o usar actualmente una cobertura médica grupal, COBRA o una póliza convertible. Una póliza convertible es aquella póliza grupal privada que usted convirtió en una póliza individual privada.
• Presentar una solicitud para Medi-Cal/HIPP dentro de los 30 días de haber terminado su cobertura (20 días si tiene una póliza convertible).
• Tener una póliza que cubra el alto costo del tratamiento de su afección médica.
• No ser elegible para Medicare.
• No estar integrado en un plan médico del condado ni pre-pago (Programa de Salud del Condado, Servicios Administrados Geográficos, Programa de Servicios Médicos del Condado).
• No estar cubierto por Medicare ni TRI-CARE (antes conocido como CHAMPUS).
• No estar cubierto por el programa de la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado (Managed Risk Medical Insurance Board, MRMIB).

Medi-Cal debe evaluar su elegibilidad para Medi-Cal/HIPP cuando usted declara que tiene un seguro médico pero no lo ha solicitado todavía, que está por prescribir su seguro médico o que se ha vencido su póliza. Para presentar una solicitud, tendrá que presentar los formularios de su compañía de seguros que describan sus beneficios y un diagnóstico firmado por su médico.

Si es elegible para Medi-Cal/HIPP, usted continuará siendo beneficiario de Medi-Cal; los cambios sólo se aplicarán a las personas que no hayan tenido previamente una cobertura privada. Si ése es el caso, Medi-Cal se convertirá en el pagador de última instancia. Si es aceptado en el Programa Medi-Cal/HIPP, usted deberá participar; en caso contrario, podrá perder su elegibilidad para Medi-Cal. Su elegibilidad para el programa se reexamina todos los años.

Información Complementaria

Algunos ejemplos de afecciones médicas cuyo tratamiento es muy costoso incluyen: SIDA, asma, cáncer, diabetes, enfermedades cardiacas, parálisis y embarazo. Hay muchas otras afecciones y Medi-Cal examina las solicitudes caso por caso.