Otros programas de Medi-Cal

Además de los servicios médicos, Medi-Cal también paga las primas del seguro médico en ciertas circunstancias. Hay una cantidad de programas de pagos de primas, organizados en las siguientes 2 categorías:

Programas de Ahorros de Medicare

Hay cuatro programas que permiten que Medi-Cal pague las primas, copagos o deducibles de Medicare. Estos programas se conocen como Programas de Ahorros de Medicare (Medicare Savings Program, MSP) o Buy-Ins de Medicare.

Cada programa establece límites de ingresos específicos y cubre distintos costos de Medicare:

El programa de Beneficiarios Cualificados de Medicare (QMB) paga las primas, los copagos y los deducibles de la Parte A y Parte B de Medicare. Requisitos:

  • También ser elegible para la Parte A y la Parte B de Medicare.
  • Tener ingresos contables iguales al 100% o por debajo del 100% del Índice Federal de Pobreza (FPL-individual-monthly por mes, FPL-couple-monthly para las parejas).
  • Tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ella ($7,730 para individuos, $11,600 para parejas).
  • Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con los límites de ingresos y bienes.

Este programa no aplica los beneficios en forma retroactiva.

El Programa para Beneficiarios de Medicare con Ingresos Bajos Especificados (SLMB) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:

  • También ser elegible para la Parte A y la Parte B de Medicare.
  • Tener ingresos contables por debajo del 120% del Índice Federal de Pobreza ($1,249 por mes; $1,691 para las parejas).
  • Tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ella ($7,730 para individuos, $11,600 para parejas).
  • Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con los límites de ingresos y bienes.

El Programa de Individuos Cualificados-1 (QI-1) paga las primas de la Parte B de Medicare. Requisitos:

  • También ser elegible para la Parte B de Medicare.
  • Tener ingresos contables entre el 120% y el 135% del Índice Federal de Pobreza (entre $1,249 y $1,405 por mes para individuos, y entre $1,691 y $1,902 para parejas).
  • Tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ella ($7,730 para individuos, $11,600 para parejas).
  • Reunir los otros requisitos de Medi-Cal no relacionados con los límites de ingresos y bienes.

El Programa de Trabajadores Discapacitados Cualificados (QDWI) paga las primas de la Parte A de Medicare. El Programa QDWI es para los beneficiarios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) que ya no perciben las prestaciones del SSDI y Medicare porque sus ingresos exceden el monto de un trabajo sustancial y lucrativo (SGA). Requisitos:

  • Tener menos de 65 años de edad.
  • Estar discapacitado.
  • Continuar siendo elegible para Medicare según un programa de incentivos laborales.
  • Tener ingresos contables del 200% -o por debajo del 200%- del Índice Federal de Pobreza ($2,082 por mes para individuos; $2,818 para parejas).
  • Tener bienes por la cantidad límite o por debajo de ella ($4,000 para individuos, $6,000 para parejas).
  • No ser elegible para Medi-Cal.

El SSDI establece normas que lo alientan a retomar su trabajo. Una vez que terminan sus beneficios del SSDI, continuará teniendo los beneficios de Medicare durante 93 meses. Después de ese período, puede considerar el programa QDWI.

Llame a la oficina de su condado del Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos(HICAP) para obtener más información sobre si califica para un Programa de Ahorros de Medicare. Si califica, en su agencia de servicios sociales del condado local le explicarán cómo solicitar.

Planes de salud administrados de Medicare y Medi-Cal en combinación

A partir de 2014, algunas personas que califican para cobertura de Medicare y Medi-Cal al mismo tiempo reciben su cobertura médica por medio de planes de salud administrados en combinación denominados planes “Cal MediConnect”. Esto significa que solo tienen una tarjeta para su Medicare y Medi-Cal, y que para todas las facturaciones automáticamente se tienen en cuenta los beneficios que proporcionan ambos programas. Esto simplifica las cosas para las personas con estos planes de cobertura combinada con Cal MediConnect.

No todas las personas que reciben Medicare y Medi-Cal tienen esta opción. Es solo para personas que viven en siete condados de California: Alameda, Los Ángeles, Riverside, San Bernadino, San Diego, San Mateo y Santa Clara. La mayoría de estos condados tienen más de una opción de plan de salud administrado en combinación de Cal MediConnect, por lo que a veces puede escuchar que se refieren a ellos por los nombres de las aseguradoras u organizaciones sin fines de lucro que administran los planes en su condado.

No todas las personas tienen la opción de elegir un plan Cal MediConnect al mismo tiempo. Si es que llega a tener la opción de elegir un plan Cal MediConnect, recibirá cartas de su condado con más información. Es importante leer estas cartas, puesto que el plan que elija podría incidir en los médicos a los que puede visitar.

Lea más información sobre el plan de salud administrado en combinación de Medicare y Medi-Cal, o llame al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222.

Pago de las Primas del Seguro Médico de Medi-Cal (Medi-Cal/HIPP)

Existen ciertas situaciones en que Medi-Cal paga las primas del seguro médico privado. Este programa es para las personas que:

  • Son beneficiarias de Medi-Cal,
  • También tienen un seguro médico privado o acceso una cobertura médica privada,
  • Deben pagar un costoso tratamiento para su afección, Y
  • Han perdido (o están por perder) su cobertura privada.

La intención es que cuando usted pierde el seguro privado, Medi-Cal pague sus gastos médicos o pague la prima para que pueda mantener la cobertura privada. Medi-Cal paga lo que cueste menos. Si tiene un seguro médico privado actualmente, el programa se llama Pago de las Primas del Seguro Médico (HIPP). Si tiene una cobertura médica pero no la usa, el programa se llama Plan de Salud Grupal del Empleador (EGHP). Excepto por los distintos nombres, los programas son idénticos en otros aspectos y se denominan simplemente “Medi-Cal/HIPP”.

Para ser elegible para el Programa Medi-Cal/HIPP, usted debe:

  • Ser beneficiario de Medi-Cal.
  • Anchor
  • Tener o usar actualmente una cobertura médica grupal, COBRA o una póliza convertible. Una póliza convertible es aquella póliza grupal privada que usted convirtió en una póliza individual privada.
  • Presentar una solicitud para Medi-Cal/HIPP dentro de los 30 días de haber terminado su cobertura (20 días si tiene una póliza convertible).
  • Tener una póliza que cubra el alto costo del tratamiento de su afección médica.
  • No ser elegible para Medicare.
  • No estar integrado en un plan médico del condado ni pre-pago (Programa de Salud del Condado, Servicios Administrados Geográficos, Programa de Servicios Médicos del Condado).
  • No estar cubierto por Medicare ni TRI-CARE (antes conocido como CHAMPUS).
  • No estar cubierto por el programa de la Junta de Seguros Médicos de Riesgo Administrado (Managed Risk Medical Insurance Board, MRMIB).

Medi-Cal debe evaluar su elegibilidad para Medi-Cal/HIPP cuando usted declara que tiene un seguro médico pero no lo ha solicitado todavía, que está por prescribir su seguro médico o que se ha vencido su póliza. Para presentar una solicitud, tendrá que presentar los formularios de su compañía de seguros que describan sus beneficios y un diagnóstico firmado por su médico.

Si es elegible para Medi-Cal/HIPP, usted continuará siendo beneficiario de Medi-Cal; los cambios sólo se aplicarán a las personas que no hayan tenido previamente una cobertura privada. Si ése es el caso, Medi-Cal se convertirá en el pagador de última instancia. Si es aceptado en el Programa Medi-Cal/HIPP, usted deberá participar; en caso contrario, podrá perder su elegibilidad para Medi-Cal. Su elegibilidad para el programa se reexamina todos los años.

Información Complementaria:

Algunos ejemplos de afecciones médicas cuyo tratamiento es muy costoso incluyen: SIDA, asma, cáncer, diabetes, enfermedades cardiacas, parálisis y embarazo. Hay muchas otras afecciones y Medi-Cal examina las solicitudes caso por caso.

Medi-Cal/HIPP no pagará las primas atrasadas.

Medi-Cal/HIPP pagará [las primas] de los familiares que no son beneficiarios de Medi-Cal si de esta manera el estado reduce sus gastos. Por ejemplo, digamos que usted tiene una cobertura médica privada que también cubre a sus familiares. Usted no es beneficiario de Medi-Cal pero sus familiares sí lo son. Si esto permite que el estado ahorre dinero, Medi-Cal/HIPP pagará las primas para que sus familiares puedan esta incluidos en la póliza privada.