¿Cuáles son los requisitos de Medi-Cal?

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Si reúne los requisitos de una categoría de elegibilidad de Medi-Cal, también llamados programas, puede ser elegible para Medi-Cal. Hay muchos programas de Medi-Cal, cada uno de los cuales establece requisitos exclusivos. El Db101 brinda información detallada sobre los siguientes programas de Medi-Cal:

Relacionado con la SSI

  • Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas
  • Para Trabajadores Discapacitados
  • Programa para las personas de la tercera edad, ciegas y discapacitadas con necesidades médicas

Para obtener información sobre otras categorías de elegibilidad, comuníquese con un planificador de beneficios o un empleado de Medi-Cal, especializado en elegibilidad.

¿Qué beneficios provee Medi-Cal?

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Medi-Cal ofrece cobertura para consultas médicas, internaciones hospitalarias, medicamentos recetados, tratamientos de rehabilitación y otros servicios médicos. Algunos de los programas de Medi-Cal permiten acceder a todos estos servicios (Medi-Cal de servicios integrales) mientras que otros proveen sólo algunos de ellos (Medi-Cal de servicios parciales). Para ver una lista más detallada de los servicios de Medi-Cal, consulte la definición de la cobertura de Medi-Cal de servicios integrales en el glosario.

Si tiene Medi-Cal y ciertas condiciones médicas, es posible que también pueda acceder a otras categorías de Medi-Cal, entre ellas:

Lea los Otros Servicios de Medi-Cal para conocer más detalles.

¿Cómo puedo presentar una solicitud para Medi-Cal?

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Hay tres formas distintas de solicitar Medi-Cal:

Aclaración: Si recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o lo tenía y ahora recibe SSI 1619(b), recibirá cobertura de Medi-Cal automáticamente. No tiene que solicitar Medi-Cal.

¿Qué sucede si pierdo la elegibilidad para Medi-Cal?

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Hay muchas formas de proteger su cobertura de Medi-Cal. Lo primero que debe considerar es cambiar la categoría de elegibilidad. Por ejemplo, si pierde su cobertura de Medi-Cal porque el salario de un nuevo trabajo es demasiado alto, puede presentar una solicitud para el Programa para Trabajadores Discapacitados de California.

Si es beneficiario de la SSI, hay dos programas que pueden ayudarlo a mantener su cobertura de Medi-Cal cuando sus ingresos contables exceden el límite. Si sus ingresos contables son demasiado altos porque usted se reincorpora al trabajo, las disposiciones 1619(b) protegen su cobertura de Medi-Cal. Si supera el límite debido al aumento de las prestaciones del SSDI según el costo de vida y pierde su SSI, la Enmienda Pickle le permite mantener su cobertura.

¿Puedo calificar para este programa y una cobertura médica privada al mismo tiempo?

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Sí. La inscripción en una cobertura médica privada no pondrá en peligro su participación en este programa, sino que le permite acceder a proveedores o servicios que pueden no estar cubiertos por Medi-Cal solamente. Si tiene una cobertura médica privada y cumple con los requisitos para Medi-Cal, es probable que pueda acceder al programa Medi-Cal/HIPP, en el cual se pagan las primas de su seguro.

Si tiene una cobertura médica privada y Medi-Cal al mismo tiempo, los servicios se facturan primero al seguro médico privado. Después de que éste paga o rechaza una reclamación, se facturan los servicios a Medi-Cal, que paga aquellos que cubre.

Aclarción: No puede recibir subsidios del gobierno para comprar plan médico individual en Covered California si está recibiendo Medi-Cal.

I’m an immigrant. Can I get Medi-Cal?

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  • Undocumented immigrants do not qualify for full Medi-Cal coverage, though they may qualify for Medi-Cal coverage for emergencies or during pregnancy.
  • Some non-citizens who have legal immigration status in the United States do not qualify for full Medi-Cal coverage. However, if their income is at or below 400% of the Federal Poverty Level (FPL), they can qualify for government help paying for individual coverage.
  • Immigrants who have been legal residents for 5 years or longer or meet specific noncitizen requirements qualify for all of the same programs that citizens can get.

If you are not sure whether you qualify, contact an organization in your area that works with immigrants.

¿Puedo trabajar y recibir Medi-Cal?

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Sí. Medi-Cal está diseñado para ayudarle a trabajar. Si comienza a ganar dinero y aumentan sus ingresos, existen programas y reglas que le ayudará a seguir cubierto:
  • Si tiene una discapacidad y trabaja, puede cambiarse a el Programa para Trabajadores Discapacitados. Tendrá que comenzar a pagar por su cobertura de Medi-Cal, pero el monto es bajo en comparación con el ingreso que gana.
  • Si recibe cobertura Medi-Cal vinculada con SSI, y su beneficio de SSI se reduce a cero porque regresó a trabajar, puede continuar con su cobertura de Medi-Cal conforme a las disposiciones de una sección de las regulaciones del SSI llamada 1619(b).
  • Si recibe cobertura Medi-Cal vinculada con SSI e incrementa su SSDI o CDB sus beneficios y deja de calificar para SSI, puede continuar con su cobertura de Medi-Cal gracias a una regla llamada Pickle Amendment.
  • Si su ingreso incrementa demasiado, de modo que ninguna de estas reglas le ayudan a continuar con cobertura de Medi-Cal y no puede obtener cobertura por medio de un empleador, podría calificar para obtener ayuda del gobierno para pagar un plan médico privado en Covered California si su ingreso es igual o menor al 400% del Índice Federal de Pobreza (FPG). Consulte el artículo de DB101 Buying Health Coverage on Covered California para obtener más información.

¿Qué es el Programa del Índice Federal de Pobreza para Personas de la Tercera Edad y Discapacitadas de Medi-Cal (A&D FPL)?

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Este programa ofrece una cobertura sin costo de Medi-Cal de servicios integrales para las personas de la tercera edad o discapacitadas que reúnen los requisitos de ingresos y bienes establecidos. Las personas invidentes también son elegibles, pero se debe determinar que están discapacitadas.

Es requisito de este programa que los ingresos contables totales (menos una asignación para las necesidades de manutención y las primas del seguro médico, dental y oftalmológico) sean menores que $1,271 para un individuo y $1,720 para una pareja.

¿El dinero que tengo en el banco o mis bienes, como mi casa o mi auto, afectan mi elegibilidad para este programa?

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Sí. Usted puede tener bienes por un valor de hasta $2,000 ($3,000 para una pareja). Algunos de sus bienes, como su casa y su auto, no se consideran para este programa. Haga clic aquí para ver una lista de otras excepciones.

Estos bienes incluyen:

¿Qué es la Cobertura Medi-Cal Vinculada con SSI?

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Es un programa que brinda una cobertura sin costo de Medi-Cal de servicios integrales para los residentes de California que son elegibles para recibir las prestaciones de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

¿Qué es el programa para Personas con Necesidades Médicas de Medi-Cal?

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El programa para Personas con Necesidades Médicas de Medi-Cal ofrece el alcance completo de servicios de Medi-Cal a las personas de la tercera edad, invidentes o discapacitadas cuyos ingresos superan los niveles de calificación para los programas sin costo de Medi-Cal. De acuerdo con el programa, usted debe pagar un costo compartido mensual, el cual se parece en principio a un copago mensual.

Esta categoría de calificación para Medi-Cal suele denominarse "share of cost" Medi-Cal. El costo compartido es más costoso que pagar una prima para recibir el Programa para Trabajadores Discapacitados si usted trabaja.

¿Qué significa “incurrir en gastos médicos”?

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Esto significa que usted debe pagar una porción de sus gastos médicos de su propio bolsillo, es decir, que usted abona los primeros gastos médicos de cada mes, hasta alcanzar el importe del costo compartido.

¿Cómo calculo mi costo compartido?

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Primero, haga el cálculo de ingresos contables para determinar sus ingresos contables.

Luego, reste los pagos de las primas del seguro médico, dental y oftalmológico.

Por último, reste a la cifra resultante el nivel de las necesidades de manutención (MNL) para el tamaño de su grupo familiar: Si es una familia unipersonal, reste $600; si son dos personas, $750; si son dos adultos o 1 adulto y 2 niños, $934; si son 4 personas, $1,100; si son 5 personas, $1,259; si son 6 personas, $1,417; si son 7 personas, $1,550; y si son 8 personas, $1,692.

La cifra obtenida después de hacer este cálculo es la cantidad que debe abonar al principio de cada mes antes de que Medi-Cal comience a pagar los servicios. La cifra de $600 es el nivel de las necesidades de manutención de Medi-Cal.

¿Qué es el programa WDP de Medi-Cal?

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El programa WDP ofrece una cobertura Medi-Cal de servicios integrales a los trabajadores discapacitados cuyos ingresos son demasiado altos para acceder a otras categorías de Medi-Cal. En este programa, sus ingresos contables pueden alcanzar hasta el 250% del Índice Federal de Pobreza y seguir recibiendo los beneficios de Medi-Cal. Los beneficiarios pagan una prima mensual proporcional a sus ingresos para esta cobertura médica.

Requisitos:

  1. Debe adecuarse a la definición de discapacidad de Medi-Cal. Sus ingresos ganados no se consideran cuando se determina que existe o persiste una discapacidad;
  2. Sus ingresos contables totales no deben exceder del 250% del FPL (consulte la pregunta frecuente 3);
  3. Debe reunir los requisitos de bienes de Medi-Cal. Este programa excluye todas las cuentas de jubilación aprobadas por el Servicio de Impuestos Internos (IRS), como las cuentas 401k y 403b solventadas por los empleadores, y las cuentas de jubilación individuales (IRA), autorizadas en los códigos del IRS;
  4. Sus ingresos no ganados contables son menores que la tasa de beneficios de SSI/SSP apropiada; una vez más, los beneficios por discapacidad no se consideran;
  5. Debe estar trabajando.

¿Todos mis ingresos se toman en cuenta cuando se determina el 250% del FPL para este programa de Medi-Cal?

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No. Este programa aplica el cálculo de los ingresos contables para determinar sus ingresos. Además, para determinar sus ingresos contables, el programa WDP no considera los ingresos provenientes de beneficios por discapacidad públicos o privados (como SDI, SSI, SSDI, STD, LTD).

Nota importante: Las normas de ingresos atribuidos de ingresos y bienes de Medi-Cal se aplican cuando los ingresos familiares de un trabajador son combinados, por ejemplo, si el cónyuge también tiene ingresos.

¿Cuánto cuesta la cobertura del programa WDP de Medi-Cal?

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La Tabla de Primas del Programa WDP de California indica la escala de las primas mensuales, de $20 a $250 para un individuo elegible, o de $30 a $375 para una pareja elegible. Sus primas mensuales se basan en los ingresos contables totales mensuales.

Las primas pueden aumentar o disminuir de acuerdo con los cambios experimentados en sus ingresos contables. La Oficina de Responsabilidad contra Terceros de Medi-Cal le facturará esta prima el día 23 de cada mes.

¿El dinero que tengo en el banco o mis bienes, como mi casa o mi auto, afectan mi elegibilidad para este programa?

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Sí. Usted puede tener bienes por un valor de hasta $2,000 ($3,000 para una pareja). Algunos de sus bienes, como su casa y su auto, no se consideran para este programa. Haga clic aquí para ver la lista de otras excepciones.

Estos bienes incluyen:

  • cuentas de cheques y ahorro;
  • el valor de acciones, bonos y escrituras de fideicomiso;
  • autos (si posee más de uno) o vehículos recreativos; y
  • pagarés y préstamos que usted tenga para cobrar.

Aclaración: Esta categoría de Medi-Cal excluye (no considera) ciertos tipos adicionales de recursos como bienes:

  1. Las cuentas de jubilación, como las 401(k) y las IRA..
  2. Los ingresos ganados en el trabajo desde que comenzó su participación en este programa, siempre y cuando usted deposita ese dinero en una cuenta bancaria aparte.

¿Qué tipo de actividad se considera un trabajo para el programa WDP de Medi-Cal?

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Este programa no da una definición específica de trabajo. Un trabajador discapacitado aceptado en este programa debe presentar una constancia de su empleo actual, la cual incluye los talones de cheques de pago o un certificado de trabajo emitido por su empleador.

Si es un trabajador autónomo, tendrá que presentar registros tales como las declaraciones del impuesto a la renta del IRS para comprobar que está trabajando. Además, los trabajadores autónomos tendrán que presentar el formulario 1099 del IRS como constancia de trabajo.

También se considerará que usted está trabajando -de acuerdo con este programa- si está gozando de sus vacaciones pagas o está con licencia por enfermedad.

¿Cómo se presenta la solicitud para el programa WDP de Medi-Cal?

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Se recomienda que haga una cita con el coordinador del condado que está autorizado para trabajar en el programa WDP. El Departamento de Asistencia Sanitaria tiene una página web que enumera dónde encontrar una agencia de servicios sociales del condado.

Medi-Cal tiene solicitudes en once idiomas. Usted puede descargar una solicitud de Internet, pero tendrá que presentarla en persona o enviarla por correo regular.

Si está aceptado actualmente en otra categoría de elegibilidad de Medi-Cal, hable con su encargado de casos y pídale que lo transfieran a este programa.

¿Cuál es la diferencia entre las disposiciones (SSI) 1619(b) de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y el programa WDP de Medi-Cal?

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Aunque ambos programas ofrecen una cobertura de Medi-Cal de servicios integrales, hay varias diferencias entre las disposiciones 1619 (b) de la SSI y el programa WDP de Medi-Cal. Las primeras le permiten mantener la cobertura de Medi-Cal en forma sin costo pero limita sus ingresos a la cifra de umbral establecida por el Estado y disponen normas especiales para los fondos de jubilación, los cuales a veces son excepciones que requieren la aprobación del Seguro Social. Por su parte, el programa WDP de Medi-Cal establece el pago de una prima mensual basada en los ingresos contables totales y no impone limitaciones a los fondos de jubilación. Para ser elegible para la SSI, el Seguro Social requiere que usted esté imposibilitado para trabajar durante, al menos, doce meses. Esta norma no existe en el programa WDP y, por ello, usted puede trabajar aún estando discapacitado.
Comparación de los beneficios de las disposiciones 1619(b) y WDP

Sistema Medi-Cal:

Disposiciones 1619(b)

WDP

Costo

Ninguno

La prima se basa en los ingresos contables totales, los cuales no pueden exceder del 250% del FPL.

Fondos de jubilación

Permitidos, tomando en cuenta las excepciones y aprobaciones pertinentes

Permitidos

Normas de elegibilidad inicial

Incapaz de trabajar por un periodo inicial de 12 meses después de recibir la SSI debido a una discapacidad. En general, los ingresos no pueden exceder la cifra de umbral establecida por el Estado.

Se puede trabajar por un periodo inicial de 12 meses con una discapacidad.

Cuando sus circunstancias cambien, es importante que repase qué categoría de requisitos de Medi-Cal puede ser la más económica para usted.

¿Qué sucede si dejo de trabajar?

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Si deja de trabajar, puede continuar con el Programa para Trabajadores Discapacitados de Medi-Cal durante hasta seis meses. Es posible también que comience a calificar para Medi-Cal gratis, por el cual no tendrá que pagar primas. Si se encuentra en esta situación, hable con un/a planificador/a de beneficios.

¿Qué es el programa Medi-Cal/HIPP?

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HIPP es la sigla en inglés de Pago de las Primas del Seguro Médico. El programa Medi-Cal/HIPP paga las primas de seguro médico privado para que los individuos que padecen una afección de tratamiento costoso puedan mantener su cobertura de salud privada en vez de contar exclusivamente con Medi-Cal.

A fin de calificar para el programa Medi-Cal/HIPP debe:

Las personas que no califican para el programa HIPP incluyen personas inscritas en:

¿Para qué puedo usar Medi-Cal/HIPP?

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Puede usarlo para pagar el costo de las primas del seguro médico privado. Medi-Cal cubre los servicios a los cuales no puede acceder con la póliza privada, además de los deducibles y copagos. Usted debe pagar su costo compartido antes de poder usar los servicios de Medi-Cal.

¿Cómo se presenta la solicitud para Medi-Cal/HIPP?

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Usted debe presentar los siguientes documentos: