Glosario: Medicare

Servicios que ayudan a las personas con necesidades médicas y personales a largo plazo. La atención a largo plazo puede incluir servicios médicos, terapia física y ayuda con las actividades de la vida diaria (vestirse, comer, bañarse, etc.). La atención a largo plazo se puede dar en el hogar, en la comunidad o en instalaciones especiales, entre ellas, hogares de ancianos y residencias con ayuda para las actividades diarias. Medicare no pagará los costos de ayuda con las actividades de la vida diaria.

Servicios de atención médica recibidos por alguien después de su admisión al hospital.

Servicios cubiertos por la Parte A de Medicare para personas con una enfermedad terminal. Los servicios pueden incluir medicamentos para el control de síntomas y analgésicos, servicios médicos y de apoyo de un hospicio aprobado por Medicare y otros servicios no cubiertos de otra manera por Medicare. La atención de hospicio se da por lo general en el hogar del/de la paciente; sin embargo, Medicare puede cubrir una hospitalización a corto plazo y atención de relevo a un/a paciente internado/a (es decir, atención dada en un hospital a un/a paciente que recibe servicios de hospicio para que la persona que le atiende normalmente pueda descansar).

Servicios que incluyen un cuarto semiprivado, comidas, enfermería especializada y rehabilitación, y otros cuidados y suministros. Medicare cubre la atención en una instalación de enfermería especializada después de que la persona haya estado en el hospital por 3 días.

Cobertura médica que requiere que reciba la mayoría de los servicios dentro de una red.

En el caso de la atención administrada, tiene un proveedor de atención primario que supervisa su cuidado médico y le remite a especialistas dentro de la red cuando haga falta.

Un control de utilización que le exige obtener permiso de su plan para utilizar cierto medicamento.

Un programa de Ahorro de Medicare que paga las primas de la Parte B de Medicare. Para reunir los requisitos, es necesario:

• Tener derecho a las Partes A y B de Medicare,
• Tener ingresos contables de menos del 120% del Índice Federal de Pobreza ($1,506 por mes para una persona y $2,044 para una pareja), y
• Cumplir todos los otros requisitos de elegibilidad de Medi-Cal.

Cosas de su propiedad, como, por ejemplo, un auto o una casa. Se le permite tener solamente bienes de un valor limitado si desea tener derecho a participar en la mayoría de los programas de cobertura médica y beneficios por discapacidad. El hogar en el que vive y el automóvil que usa para ir al trabajo están exentos por la mayoría de los programas de beneficios por discapacidad del Seguro Social y del estado. En el caso de la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), los primeros $100,000 en una cuenta ABLE no se cuentan como parte de los recursos. En el caso de Medi-Cal, CalFresh y otros programas, no se cuenta ninguna parte del dinero en la cuenta ABLE.

También se denominan “recursos”.

Antes del 2020, hubo una brecha en la cobertura de la Parte D de Medicare en que los beneficiarios de la Parte D tenían que pagar una cantidad mayor para su medicamento recetados. Esta brecha se ha cerrado completamente, tal para las recetas de marca como para las recetas genéricas. Si esta brecha le ha afectado antes del 2020, puede que sus gastos para los medicamentos recetados se reduzcan.

Un grupo de personas dentro de los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services - CMS) ante quienes se presentan apelaciones de Medicare después de que un/ajuez/a de derecho administrativo las haya oído.

Reglas utilizadas por los planes para mantener los costos de medicamentos recetados a un nivel bajo. Por ejemplo, es posible que sea necesario obtener la autorización previa del plan para utilizar un medicamento en particular.

Un monto fijo que alguien debe pagar cuando recibe servicios de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $30 cada vez que consulta a un/a médico/a o $20 cuando compra un medicamento recetado.

La parte del pago por servicios médicos que una persona debe hacer. Por ejemplo, su cobertura médica puede pagar el 80% de los costos de un servicio, mientras que usted paga el 20% restante.

Una opción de Medicare Advantage (Parte C) por medio de la cual Medicare da dinero a su plan para que lo deposite en una cuenta de ahorros. Usted puede utilizar este dinero para pagar costos de Medicare. Una vez satisfecho un deducible anual elevado, el plan le ayudará a pagar servicios de Medicare.

Los días siguientes a una hospitalización de 90 días. Medicare autoriza el uso de 60 días de reserva de por vida por período de beneficios una sola vez durante la vida de una persona. Medicare cubrirá los días de reserva de por vida, ya sea que la persona los utilice todos de una sola vez o distribuya su uso a lo largo de su vida. Sin embargo, la persona deberá pagar el coseguro diario de $816 en 2024.

Un proceso que permite a las compañías de seguros de plan suplementario de Medicare negar cobertura a una persona basándose en su historial médico. Este proceso se conoce también como la determinación de calificación médica.

Si una persona se inscribe en Medicare complementario durante el periodo de inscripción abierta de Medigap, la aseguradora no puede hacer una revisión de los antecedentes médicos. Sin embargo, si la persona intenta inscribirse en Medicare suplementario fuera del periodo de inscripción abierta, entonces la empresa de seguros privada puede seguir recurriendo a la verificación de antecedentes médicos.

Una solicitud presentada al plan para que cubra un medicamento no incluido en la lista de medicamentos cubiertos del plan o para que exonere a una persona inscrita de los controles de utilización.

Montos de ingresos mensuales y anuales utilizados para determinar la elegibilidad financiera para participar en programas de beneficios estatales y federales.

Cada año, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services - HHS) publica las Normas Federales de Pobreza en el Federal Register. El monto del Índice Federal de Pobreza actual para una persona es de $15,060 por año; para una pareja, es de $20,440. Añada $5,380 para cada persona adicional.

Aclaración: Diferentes programas estatales y federales comienzan a usar el nuevo Índice Federal de Porbreza en diferentes fechas cada año.

Un programa de Ahorro de Medicare que paga las primas de la Parte B de Medicare. Para reunir los requisitos, es necesario:

• Tener derecho a la Parte A y la Parte B de Medicare,
• Tener ingresos contables de menos del 135% del Índice Federal de Pobreza ($1,695 por mes para una persona y $2,300 para una pareja), y
• Cumplir todos los otros requisitos de elegibilidad de Medi-Cal.

Un programa de Ahorro de Medicare que paga las primas de la Parte A de Medicare. El programa QDWI es para los beneficiarios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance - SSDI) que han perdido su cobertura de la Parte A de Medicare gratis debido a sus ingresos. Para reunir los requisitos, es necesario:

• Tener menos de 65 años,
• Tener derecho a la Parte A de Medicare,
• Tener ingresos contables al 200% o menos del Índice Federal de Pobreza ($2,510 por mes para una persona, $3,407 para una pareja, y
• Cumplir todos los otros requisitos de elegibilidad de Medi-Cal.

Medicare es un programa federal que da cobertura médica a personas que tienen 65 años o más y a muchas personas de menos de 65 años que tienen discapacidades. Si usted recibe beneficios de Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) será elegible para obtener la cobertura de Medicare después de un período de espera de dos años.

Una forma de recibir cobertura combinada de Medicare por medio de un plan de salud administrado por una aseguradora privada, en vez de Medicare original (Partes A, B y D). Los planes de la parte C de Medicare pueden ser del tipo con atención administrada (planes Medicare HMO), privados, en base a una tarifa por servicio, organización de proveedores preferidos (PPO) y planes para necesidades especiales. Si recibe las Partes A y B de Medicare, puede decidir si desea formar parte de un plan de Parte C o prefiere quedarse inscrito en Medicare original.

Un/a médico/a que da atención básica y actúa como el primer punto de contacto de una persona que necesita servicios médicos. En muchos Planes de atención administrada de Medicare (Organizaciones de mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organizations - HMO] de Medicare), una persona debe consultar a su médico/a de atención primaria antes de consultar a un/a especialista.

Ver plan suplementario de Medicare.

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga una prima mensual y, cuando recibe servicios médicos, copagos y deducibles. Las organizaciones PPO tienen redes de médicos. Usted puede consultar a cualquier médico/a de la red sin necesidad de obtener la autorización previa de su médico/a de atención primaria. es más costoso consultar a médicos fuera de la red.

La parte de Medicare que ayuda con el pago de la atención médica que usted reciba como paciente internado/a en un hospital.

La parte de Medicare que ayuda con el pago de la atención médica que usted reciba fuera de un hospital, por ejemplo, al visitar el consultorio de un/a médico/a.

La Parte D es la parte de Medicare que ayuda con el pago de medicamentos recetados.

El tiempo que Medicare utiliza para medir la atención recibida por una persona en un hospital o una instalación de enfermería especializada. Un período de beneficios comienza el día en que la persona se admite en el hospital o en la instalación de enfermería especializada (skilled nursing facility - SNF), y termina después de que se le haya dado de alta y no haya recibido más atención en un hospital o instalación de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Un nuevo período de beneficios comienza si la persona se admite a un hospital después de haberse terminado el período de beneficios anterior. Es posible que se cobre el deducible por hospitalización en cada período de beneficios. No hay ningún límite sobre el número de períodos de beneficios que una persona pueda tener.

El período entre el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre durante el cual se permite inscribirse en los planes de la Parte D de Medicare y cambiarse de uno de estos planes a otro.

El tiempo que alguien con una condición preexistente debe esperar para que los servicios sean cubiertos. Las personas que han tenido cobertura médica anterior y continua durante 6 meses están exentas del período de espera de servicios.

Durante este período, una persona puede solicitar la cobertura de Medicare sin pagar una multa por inscripción tardía, y se puede inscribir en plan suplementario de Medicare sin tener que pasar por un período de espera de los servicios debido a una condición preexistente. El período de inscripción especial cubr en general los primeros ocho meses siguientes a la pérdida de una cobertura médica colectiva.

El período entre el 1o de enero y el 31 de marzo durante el cual se permite a un/a beneficiario/a de Medicare inscribirse en la cobertura de la Parte B. Los beneficios no comenzarán sino el 1o de julio de ese año, y el/la beneficiario/a posiblemente tendrá que pagar una multa del 10% por inscripción tardía por cada período de 12 meses durante el cual no tuvo la cobertura de la Parte B de Medicare.

El período durante el cual un/a beneficiario/a puede inscribirse por vez primera en la Parte B o en la Parte D de Medicare. Para quienes reciben beneficios de Seguro de Incapacidad del Seguro Social (Social Security Disability Insurance - SSDI) y de Beneficios por Discapacidad en la Niñez (CDB), el período de inscripción inicial comienza durante el vigésimo cuarto mes en que la persona haya estado recibiendo beneficios de SSDI o CDB. En general, el período de inscripción inicial dura aproximadamente siete meses.

Un plan de la Parte D de Medicare que satisface solamente los requisitos mínimos establecidos por los Centros de Servicio de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services - CMS).

Ver HMO de Medicare.

Una manera de organizar sus beneficios de Medicare. Cuando usted utiliza servicios dentro de la red, el plan le ayuda a pagar los costos. Cuando utiliza servicios fuera de la red del plan, el plan original de Medicare le ayuda a pagarlos.

Un plan de la Parte D de Medicare que ofrece solamente cobertura para medicamentos. Se conoce también como un "plan independiente".

Una cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare ofrecida a través de un plan de Medicare Advantage.

Una opción de Medicare Advantage que provee atención médica enfocada en ciertas condiciones. Un plan de este tipo ofrece una cobertura integral de Medicare para tratar una enfermedad o condición en particular, tal como insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes o una enfermedad renal de etapa final (End-Stage Renal Disease - ESRD). Los planes de Necesidades Especiales de Medicare se ofrecen solamente en ciertas regiones del país.

Aprenda más sobre estos planes en Medicare.gov.

Una opción de Medicare Advantage que permite a una persona consultar a proveedores dentro de la red, o fuera de la red con un costo adicional. La persona no necesita tener una recomendación de su médico/a de atención primaria para consultar a un/a especialista.

Un plan de la Parte D de Medicare cuyas primas mensuales se cubren totalmente por el Subsidio por Bajos Ingresos.

Ver plan Medicare Advantage.

Un plan de cobertura médica con un pago por consulta que permite a las personas inscritas recibir servicios de cualquier médico/a, hospital u otro proveedor de servicios médicos que acepte Medicare y que esté aceptando nuevos pacientes de Medicare. Cada persona inscrita es responsable de pagar un deducible y un copago. Conforme al plan original, Medicare paga una parte del monto que ha aprobado y la persona inscrita paga su costo compartido (coseguro). El plan original de Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro médico).

Una opción de Medicare Advantage que permite a una persona obtener atención de cualquier médico/a u hospital que cuente con la aprobación de Medicare. Es el plan de seguro y no el programa de Medicare el que determina los servicios que cubrirá y el monto que pagará. Aunque la persona posiblemente pagará más conforme a este plan, podrá tener más beneficios que el plan original de Medicare no ofrece.

Es una póliza de seguro complementario que venden las aseguradoras privadas para cubrir deficiencias en el plan Original de Medicare. En California, existen 12 planes suplementarios de Medicare que se identifican como Plan A a Plan L.

Estos planes se ofrecen solamente a los usuarios del plan Original de Medicare, y es ilegal que una aseguradora venda un plan suplementario de Medicare a quien no tiene el plan original.

A los planes de seguro suplementario de Medicare también se los denomina "Medigap."

Planes de atención médica combinados para algunas personas que tienen Medicare y Medi-Cal. Estos planes existen en algunos condados de California.

Obtenga más información acerca de la cobertura médica en combinación con Medicare y Medi-Cal o llame al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222.

Una persona experta y capacitada que puede ayudarle a comprender los programas de beneficios o solicitar la participación en ellos. Su objetivo es ayudarle a evitar complicaciones financieras en lo posible mientras desarrolla un plan sostenible para el futuro.

• Para preguntas sobre el trabajo y sus beneficios del Seguro Social, utilice la herramienta "Find Help" del Seguro Social para localizar un projecto WIPA cerca de usted. Puede llamar a la línea de ayuda de Boleto para Trabajar al 1-866-968-7842 / 1-866-833-2967 (TTY/TDD). El Departamento de Rehabilitación (DOR) también tiene planificadores de incentivos de trabajo (WIPs).
• Si necesita asistencia con Medicare, el Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (Health Insurance Counseling & Advocacy Program o HICAP) le puede ayudar. HICAP brinda información gratis y asesoramiento a las personas que tienen Medicare. Puede llamar a HICAP al 1-800-434-0222 o visitar la HICAP página web.
• Si necesita asistencia con Medi-Cal y tiene una discapacidad, puede comunicarse con Disability Rights California (Derechos para Discapacitados de California) al 1-800-776-5746 o visitar su página web. Es posible que también pueda recibir ayuda con Medi-Cal en una organización de ayuda legal local. La página web de la Alianza de Consumidores de Servicios Médicos (Health Consumer Alliance) contiene muchísima información útil acerca de Medi-Cal, incluida web page que puede servirle para encontrar una organización legal local para recibir asistencia.
• Si tiene preguntas o necesita asistencia con un beneficio o programa que no se encuentra aquí, comuníquese con un Centro de Vida Independiente (ILC). Los centros de vida independiente son lugares donde cuenta con el apoyo de sus compañeros y se brinda información sobre una amplia gama de temas para personas con discapacidades.

Un pago hecho a una compañía aseguradora o plan de atención médica a intervalos regulares programados.

Un pago hecho a intervalos regulares a una compañía de seguros o a un plan de atención médica .

Si usted está recibiendo beneficios de SSDI o de CDB y de Medicare, probablemente no tendrá que pagar una prima por la cobertura de la Parte A de Medicare. Es posible, sin embargo, que tendrá que pagar una prima por la cobertura de la Parte B. Para la mayoría de las personas, la prima por la cobertura de la Parte B es de $174.70 por mes o un poco menos, dependiendo de su situación. Si usted es elegible para participar, un programa de Programa de Ahorros de Medicare u otros programas podrán ayudarle a pagar su prima por la cobertura de la Parte B.

Si se inscribe en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D o si tiene un plan Medicare Advantage de la Parte C en vez de la cobertura de Medicare Original, por lo general tendrá que pagar una prima también. El monto exacto de su prima dependerá del plan que usted elija.

Cualquier problema de salud para la cual se haya recibido "atención médica" seis meses o menos antes de la fecha efectiva de la cobertura médica. Esta atención incluye el uso de medicamentos recetados, consultas médicas y servicios médicos. Durante un período de exclusión por problema de salud preexistente, dicho problema de salud no estará cubierta o la cobertura podría estar limitada.

La Ley de Cuidado Médico Asequible prohíbe a las empresas de seguros médicos realizar un proceso de aprobación del seguro y excluir las aflicciones médicas preexistentes de la cobertura. Otros tipos de seguro, como el seguro de discapacidad privado, sí permiten realizar el proceso de aprobación del seguro y excluir las aflicciones médicas preexistentes.

Los Programas de Ahorros de Medicare son programas que ayudan a las personas de bajos ingresos a pagar sus gastos asociados con el Medicare, como primas, coseguros, y deducibles de la Parte A y Parte B. Hay cuatro Programas de Ahorros de Medicare:

• El Programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) ayuda a las personas con ingreso contable que es de un 100% del Índice Federal de Pobreza (FPG) o menos ($1,255 al mes o menos si vive solo). El QMB le ayuda a pagar su prima de la Parte B, los copagos, y los deducibles. Observación: Si tiene cobertura de Medi-Cal por discapacidad o porque recibe beneficios de SSI, califica automáticamente para el QMB.
• El Programa para Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) ayuda a las personas con un ingreso contable superior al 100% del FPG, pero por debajo del 120 % de este ($1,506 al mes o menos si vive solo). El SLMB ayuda a pagar la prima de la Parte B, pero no ayuda con nada más.
• El Programa para Individuos Calificados, también llamado QI-1, ayuda a las personas con un ingreso contable superior al 120% del FPG, pero por debajo del 135% de este ($1,695 al mes o menos si vive solo). El QI-1 ayuda a pagar la prima de Parte B, pero no ayuda con nada más.

• El Programa para Individuos Calificados con Discapacidad que Trabajan (QDWI) ayuda a las personas que han perdido sus beneficios de SSDI porque tienen ingreso devengado superior al índice de trabajo sustancial y lucrativo (SGA) ($1,550 al mes), pero cuyo ingreso contable es del 200% de FPG or menos ($2,510 al mes o menos si vive solo). Le permite seguir con la cobertura de la Parte A de Medicare aunque ya no reciba SSI, y también paga la prima de la parte que de otra forma le tocaría pagar.

En el caso de los MSP, se cuenta menos de la mitad de su ingreso contable. Esto significa que podría calificar incluso si piensa que su ingreso supera los límites.

Obtenga más información sobre los MSP.

Programas estatales que reciben fondos del gobierno federal para dar asesoramiento gratis a nivel comunitario sobre seguros médicos y Medicare a nivel comunitario. En California, este programa se conoce como el Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (Health Insurance Counseling and Advocacy Program -HICAP).

Un control de utilización que le exige utilizar un medicamento más económico antes de probar opciones más costosas.

Servicios médicos cuyo propósito es mantener a una persona en buena salud evitando enfermedades; por ejemplo, pruebas de Papanicolau, exámenes pélvicos, mamografías anuales y vacunas contra la gripe. (Por contraste: servicios de atención no preventiva.)

Servicios cubiertos por Medicare que incluyen atención de enfermería especializada de tiempo parcial o durante visitas periódicas; servicios de ayudantes médicos en el hogar; terapia física; terapia ocupacional; terapia del habla y del lenguaje; servicios sociales médicos; equipos médicos duraderos (como sillas de ruedas, camas de hospital, oxígeno y andaderas); suministros médicos; y otros servicios.

Servicios médicos recibidos fuera de un hospital, inclusive los recibidos después de salir del hospital.

Ayuda para pagar la Parte D de Medicare para personas con ingresos y recursos bajos a moderados. También se conoce como "Ayuda Adicional" o "Extra Help". Con el subsidio, no tendrá que pagar las primas ni el deducible de la Parte D, y es posible que se reduzcan los copagos.

Podría calificar si está en una de estas situaciones:

• También recibe cobertura de Medi-Cal
• Tiene beneficios de un Programa de Ahorros de Medicare (MSP), o
• Tiene ingreso contable menos de $22,590 al año si es soltero/a ($30,660 para parejas) y sus recursos son menos de $15,720, si es soltero/a ($31,360 para parejas).

Aclaración: No se cuentan todos sus ingresos y recursos cuando solicita el Subsidio por Bajos Ingresos. Puede solicitar el LIS incluso si no está seguro de que calificará.