Glosario: Seguro médico privado

Cobertura médica que requiere que reciba la mayoría de los servicios dentro de una red.

En el caso de la atención administrada, tiene un proveedor de atención primario que supervisa su cuidado médico y le remite a especialistas dentro de la red cuando haga falta.

En algunos casos, su médico/a u otro/a proveedor/a de servicios médicos debe obtener el permiso de su plan médico antes de proveerle ciertos servicios. Este permiso se conoce como "autorización previa".

Los beneficios que la ley federal requiere que todos los planes médicos ofrezcan. Estos beneficios incluyen:

  • Servicios ambulatorios (atención médica sin hospitalización)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Atención médica prenatal y neonatal (atención antes y después de que nazca el bebé)
  • Servicios preventivos y de bienestar y control de enfermedades crónicas, tales como:
  • Medicamentos recetados
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios y dispositivos de reahabilitación y habilitación (servicios y dispositivos que ayudan a las personas lesionadas, discapacitadas o con enfermedades crónicas a adquirir o recuperar destrezas mentales y físicas)
  • Servicios de salud mental y trastornos de uso de sustancias, lo que incluye tratamiento psiquiátrico (esto incluye consejería y psicoterapia)
  • Servicios pediátricos para niños, incluida atención oral y de la vista

Cobertura médica que ofrece su empleador que:

  • Le costaría, por su póliza solamente, menos del 9.5% de su ingreso por la prima mensual premium y
  • Satisface los estándares para el nivel de bronce.

Si tiene una opción que satisfaga estos estándares, usted y su familia no pueden calificar para subsidios del gobierno a fin de obtener seguro privado en Covered California. Si su ingreso es suficientemente bajo, es posible que califique de todas formas para Medi-Cal.

Cobertura ofrecida a una persona a través de un grupo, por ejemplo, cobertura patrocinada por un empleador, cobertura afiliada a una asociación o cobertura colectiva profesional.

Seguro médico privado que adquiere una persona o familia. La persona o familia paga una prima mensual y el plan acuerda pagar una porción del costo de los servicios médicos aprobados cuando sea necesario, como cuidado preventivo, exámenes de laboratorio, cirugía o medicamentos con receta. La forma más fácil de adquirir un plan individual es por medio de Covered California.

Es posible que el gobierno ayude a personas y familias con ingresos bajos a medianos que obtienen su cobertura por medio de Covered California a pagar sus primas mensuales y una porción del costo de los servicios médicos aprobados.

Cobertura médica obtenida por medio de una compañía privada que paga los gastos médicos. Una persona, un empleador, o una asociación puede pagar esta cobertura. Es requisito pagar una prima mensual por esta cobertura por parte del individuo o la familia con cobertura, un empleador o asociación. Las personas cubiertas por un plan médico privado también deben costear otros gastos como copagos o coseguro cada vez que utilicen ciertos servicios médicos.

En algunos casos, el gobierno federal ayuda a las familias de ingresos medianos a escasos a pagar por su cobertura médica privada por medio de subsidios de impuestos si se encuentran en situaciones muy específicas y no tienen otras alternativas de cobertura médica económica.

Un monto fijo que alguien debe pagar cuando recibe servicios de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $30 cada vez que consulta a un/a médico/a o $20 cuando compra un medicamento recetado.

La parte del pago por servicios médicos que una persona debe hacer. Por ejemplo, su cobertura médica puede pagar el 80% de los costos de un servicio, mientras que usted paga el 20% restante.

El monto que una persona debe pagar por servicios médicos antes de que la compañía de seguros comience a pagarlos.

Alguien, por lo general un/a menor, que depende de otra persona para su sustento económico. Cada programa tiene su definición específica de este término.

Nivel de discapacidad según el cual las aseguradoras brindan beneficios a las personas que hayan pagado una prima mensual de cobertura.

Las compañias de seguro consideran la discapacidad de dos maneras distintas:

  1. Discapacidad para la ocupación propia (Own-Occupation Disability o "Own Occ") significa que su discapacidad le impide realizar su propio trabajo, o sea, que usted no puede desempeñar el trabajo o empleo para el cual ha recibido capacitación y en el cual tiene experiencia.
  2. Discapacidad para cualquier ocupación (Any-Occupation Disability o "Any Occ") significa que su discapacidad le impide realizar cualquier empleo.
    • A veces, la discapacidad para cualquier ocupación significa que su discapacidad le impide desempeñar cualquier ocupación que pague por lo menos un porcentaje especificado de lo que usted ganaba antes del inicio de su discapacidad.

Las pólizas de seguro de discapacidad para la ocupación propia le pagan beneficios si usted no puede realizar su propio trabajo, aunque sí puede realizar otro tipo de trabajo. Estas pólizas tienen primas más altas que las pólizas que requieren que usted no pueda desempeñar ningún empleo. Consulte a su aseguradora para ver cuál definición de discapacidad tiene su plan.

Atención dada a clientes privados por enfermeras. La mayoría de las enfermeras que proveen estos servicios atienden en forma individual a sus clientes. A veces, la atención se provee en el hogar, o bien, en una institución, como, por ejemplo, un hospital, una residencia para ancianos con servicios de enfermería u otra instalación similar.

La fecha en que una persona se inscribe en un plan de cobertura. La fecha efectiva generalmente no es la misma que la fecha de empleo.

Un gasto por ciertas cosas o servicios aprobado por su Arreglo Flexible de Desembolsos (Flexible Spending Arrangement - FSA). Le conviene obtener una lista de cargos que se tomarán en cuenta como gastos médicos calificados para saber de antemano los que su FSA cubrirá y los que no cubrirá.

Los gastos relacionados con la atención para la salud que usted paga sin ninguna ayuda de Medicare, Medi-Cal u otro seguro médico.

El sueldo, el salario, las propinas, los honorarios profesionales y otros montos recibidos como pago por cualquier trabajo físico o mental realizado. Esto puede incluir cosas que recibe a cambio de trabajo en vez de sueldos, tales como la comida, la vivienda, u otras cosas. No se incluyen fondos obtenidos de cualquier otra fuente (Por contraste: ingreso no devengado).

Una ley que protege la privacidad y confidencialidad de su información médica, como expedientes médicos y resultados de pruebas. Esta regula la forma en que los proveedores de servicios médicos pueden manejar y compartir su información médica protegida.

La ley HIPAA también prohíbe que los planes médicos colectivos le nieguen cobertura en base a su estado de salud y ofrece protecciones a quienes compran cobertura médica individual. Sin embargo, estas protecciones de HIPAA ya no son necesarias, puesto que la Ley de Cuidado Médico Asequible incluye las mismas protecciones, además de otras.

El mandato a empleadores es parte de la reforma de la atención médica de la Ley de Cuidado Médico Asequible (ACA) Esta exige a la mayoría de los empleadores con 100 o más empleados que ofrezcan seguro asequible a sus empleados, o que paguen una multa.

Para obtener más información sobre este parámetro, visite CoveredCA.

El mandato individual fue parte de la Ley de Cuidado Médico Asequible (ACA) y exigía que la mayoría de los estadounidenses deben tener un plan médico que satisfaga un estándar mínimo o pagar una multa. A esta multa a veces se le llamaba la "penalidad de impuestos".

Comenzando con el año 2019, no hay ninguna penalidad de impuestos si no tiene cobertura.

Aclaración: El estado de California tiene su propio mandato individual. Obtenga más información sobre el mandato individual y la penalidad de impuestos de California.

El monto usted debe pagar por gastos médicos en un año. Después de que usted pague este monto, su póliza pagará todo el costo de los servicios cubiertos. El monto máximo pagadero de su bolsillo no incluye las primas que usted pague, y posiblemente no incluirá el pago de ciertos otros costos.

Un tipo común de plan de cobertura médica. Las HMO requieren que usted consulte a ciertos médicos solamente y que su médico/a de atención primaria decida cuándo necesita consultar a un/a especialista.

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga una prima mensual y, cuando recibe servicios médicos, copagos y deducibles. Las organizaciones PPO tienen redes de médicos. Usted puede consultar a cualquier médico/a de la red sin necesidad de obtener la autorización previa de su médico/a de atención primaria. es más costoso consultar a médicos fuera de la red.

El mandato individual fue parte de la Ley de Cuidado Médico Asequible (ACA) y exigía que la mayoría de los estadounidenses deben tener un plan médico que satisfaga un estándar mínimo o pagar una multa. A esta multa a veces se le llamaba la "penalidad de impuestos".

Comenzando con el año 2019, no hay ninguna penalidad de impuestos si no tiene cobertura.

Aclaración: El estado de California tiene su propio mandato individual. Obtenga más información sobre el mandato individual y la penalidad de impuestos de California.

El período anual cuando alguien puede añadir cobertura o cambiar la que tiene conforme a un plan de seguro patrocinado por su empleador o afiliado con una asociación, o por medio de Covered California. Ciertas situaciones, como divorcio, nacimiento de un niño o pérdida de otro plan de seguro, podrían permitirle inscribirse en un plan de seguro fuera de este período.

Cuando usted obtiene cobertura médica colectiva privada a través de su empleador, se le permite inscribirse en un plan de seguro o cambiar su cobertura conforme a ese plan durante el período de inscripción abierta. Sin embargo, bajo ciertas circunstancias, como, por ejemplo, un matrimonio, el nacimiento de un/a hijo/a o la pérdida de otro seguro, los planes de seguro colectivo ofrecen un período de inscripción especial. Durante este período, usted podrá inscribirse en una cobertura médica colectiva o hacer cambios en su plan sin tener que esperar otro período de inscripción abierta.

La primera vez que una persona adquiere la elegibilidad para inscribirse en los programas de beneficios de un grupo.

Un plan médico con deducible alto (High-deductible Health Plan - HDHP) y de primas bajas que generalmente no paga los primeros miles de dólares que usted incurre en gastos médicos (éste es el deducible) pero que típicamente cubrirá sus gastos una vez que usted haya pagado cierto monto fijo.

Un plan que cubre los gastos médicos de una persona con fondos apartados por una compañía para pagar reclamos médicos. En general, los planes de autoseguro son sujetos a las leyes federales sobre cobertura médica, pero no a las leyes estatales. Pregunte a su empleador o plan si usted se ha inscrito en un plan de autoseguro.

Un tipo de cobertura médica que le permite elegir entre una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization - HMO) , una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization - PPO) (PPO) o un plan de reembolso (Indemnity plan). Usted puede optar por pagar menos para que un/a médico/a administre su atención, o pagar más para poder elegir de entre varios más médicos para su atención.

Un tipo de plan de seguro médico. Usted paga primas mensuales y, por lo general, también tiene que pagar un coseguro y un deducible anual. Se conoce también como cobertura de pago por servicios (fee-for-service).

Un plan de seguro comprado por un empleador para sus empleados a través de una compañía de seguro. El empleador paga primas a esa compañía y la compañía es responsable de cubrir los costos de atención médica según lo acordado en la póliza. Los planes de seguro completo están sujetos a reglamentos federales y estatales.

Un plan de seguro operado por el gobierno para quienes no pueden obtener cobertura debido a aflicciones médicas preexistentes. Los planes PCIP dejaron de existir el 1 de enero de 2014. Ahora las compañías de seguros no pueden negar cobertura médica a las personas debido a aflicciones médicas preexistentes. Las personas sin seguro médico pueden obtener cobertura por medio de Covered California.

Plan de cobertura médica que tiene por lo general una prima más baja y la mayoría de cuyos beneficios cubren solo después del pago de un deducible. Este tipo de plan es más útil para las personas que no tengan gastos médicos regulares, pero que desean estar cubiertas en caso de un accidente u otra necesidad médica imprevista o de importancia. Es posible que estos planes solo le permitan consultar a su médico primario hasta tres veces al año y recibir cuidado preventivo si pagar el deducible.

Si tiene menos de 30 años, puede inscribirse en un plan de cobertura para catástrofes en Covered California.

Una persona experta y capacitada que puede ayudarle a comprender los programas de beneficios o solicitar la participación en ellos. Su objetivo es ayudarle a evitar complicaciones financieras en lo posible mientras desarrolla un plan sostenible para el futuro.

  • Para preguntas sobre el trabajo y sus beneficios del Seguro Social, utilice la herramienta "Find Help" del Seguro Social para localizar un projecto WIPA cerca de usted. Puede llamar a la línea de ayuda de Boleto para Trabajar al 1-866-968-7842 / 1-866-833-2967 (TTY/TDD). El Departamento de Rehabilitación (DOR) también tiene planificadores de incentivos de trabajo (WIPs).
  • Si necesita asistencia con Medicare, el Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (Health Insurance Counseling & Advocacy Program o HICAP) le puede ayudar. HICAP brinda información gratis y asesoramiento a las personas que tienen Medicare. Puede llamar a HICAP al 1-800-434-0222 o visitar la HICAP página web.
  • Si necesita asistencia con Medi-Cal y tiene una discapacidad, puede comunicarse con Disability Rights California (Derechos para Discapacitados de California) al 1-800-776-5746 o visitar su página web. Es posible que también pueda recibir ayuda con Medi-Cal en una organización de ayuda legal local. La página web de la Alianza de Consumidores de Servicios Médicos (Health Consumer Alliance) contiene muchísima información útil acerca de Medi-Cal, incluida web page que puede servirle para encontrar una organización legal local para recibir asistencia.
  • Si tiene preguntas o necesita asistencia con un beneficio o programa que no se encuentra aquí, comuníquese con un Centro de Vida Independiente (ILC). Podrá encontrar el centro ILC más cercano a usted en este directorio. Los centros de vida independiente son lugares donde cuenta con el apoyo de sus compañeros y se brinda información sobre una amplia gama de temas para personas con discapacidades.

Una póliza de seguro que usted puede comprar cuando la cobertura colectiva patrocinada por su empleador termina. Esta póliza le permite continuar comprando cobertura de la misma compañía de seguros. Según el reglamento en su estado, usted posiblemente tendrá que utilizar toda la cobertura que tiene conforme a COBRA antes de que se le permita obtener una póliza de conversión.

Un pago hecho a una compañía aseguradora o plan de atención médica a intervalos regulares programados.

Un programa que paga las primas del seguro médico privado de personas que tienen discapacidades causadas por el VIH o el SIDA y no reúnen los requisitos de Medi-Cal/HIPP. La inscripción en este programa se administra por medio de organizaciones que combaten el SIDA y que cuentan con la autorización de CARE/HIPP.

El/La médico/a, enfermero/a con título universitario u otro/a proveedor/a de servicios médicos a cargo de su atención médica en una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization - HMO). En una HMO, usted tiene que consultar a su proveedor/a de atención primaria (Primary Care Provider - PCP) para que autorice una consulta con un/a especialista. Otros tipos de cobertura médica posiblemente no requieren un/a PCP, o le cobrarán más si consulta a un/a especialista sin la autorización de su PCP.

Un grupo de médicos o proveedores de servicios médicos que han firmado un contrato con un plan de cobertura médica. Si usted tiene cobertura médica por medio de una Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization - HMO), generalmente tendrá que consultar a médicos dentro de la red. Una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization - PPO) o un plan Punto de Servicio (Point of Service - POS) le permite consultar a médicos fuera de la red, pero usted tendrá que pagar más.

El número mínimo de horas que un/a empleado/a debe trabajar por semana para adquirir y mantener su elegibilidad para recibir beneficios.

Servicios o dispositivos que ayudan a la persona con un problema de salud a adquirir destrezas útiles para la vida cotidiana que nunca había desarrollado.

Esto se diferencia de los servicios de rehabilitación, que permiten a la persona con un problema de salud a reaprender destrezas que ya tenían antes de una enfermedad, accidente o lesión.

Servicios o dispositivos que ayudan a la persona con una aflicción médica a reaprender destrezas que ya tenía antes de una enfermedad, accidente o lesión.

Asistencia que brinda el gobierno para ayudar a la gente y familias con ingresos bajos o medianos a pagar su cobertura médica cuando la adquieren a través de Covered California. Esta asistencia implica que los individuos y familias podrían calificar para planes médicos con primas y otros gastos más bajos.

Las familias con un ingreso igual o menor del 400% del Índice Federal de Pobreza (FPG), $51,040 para una persona en 2021 ($104,800 para una familia de cuatro), podrían recibir subsidios federales que ayudan a pagar la prima de su cobertura médica.

Las familias con un ingreso igual o menor del 250% de FPG $31,900 para una persona ($65,500 para una familia de cuatro), podrían también calificar para recibir cobertura médica con costos menores, como copagos, coseguro o deducibles más bajos, siempre y cuando opten por un plan de plata.

Subsidios estatales de California

En California, las familias con un ingreso igual o menor del 600% de FPG que obtienen un seguro privado a través de Covered California podrían recibir subsidios adicionales del estado de California. Estos subsidios comienzan para las pólizas del año 2020 y seguirán durante 2021 y 2022.

Obtenga más información sobre estos subsidios estatales.

El período durante el cual una persona debe trabajar para una compañía o ser miembro de una asociación antes de tener derecho a obtener la cobertura médica de ese grupo; se conoce también como el requisito de servicio mínimo.

Cualquier atención médica recibida debido a una condición médica. Los ejemplos incluyen recetas para medicamentos, visitas a consultorios médicos y terapia por un problema de salud mental.