Glosario: Medi-Cal/HIPP

Private Health Coverage

Cobertura médica obtenida por medio de una compañía privada que paga los gastos médicos. Una persona, un empleador, o una asociación puede pagar esta cobertura. Es requisito pagar una prima mensual por esta cobertura por parte del individuo o la familia con cobertura, un empleador o asociación. Las personas cubiertas por un plan médico privado también deben costear otros gastos como copagos o coseguro cada vez que utilicen ciertos servicios médicos.

En algunos casos, el gobierno federal ayuda a las familias de ingresos medianos a escasos a pagar por su cobertura médica privada por medio de subsidios de impuestos si se encuentran en situaciones muy específicas y no tienen otras alternativas de cobertura médica económica.

High-cost Medical Condition

Medi-Cal tiene una lista de ciertas condiciones, tales como el SIDA, que se consideran automáticamente como condiciones de costos altos. Para otras condiciones, Medi-Cal calcula lo que le costaría pagar en gastos relacionados con cada condición. Luego, calcula lo que les costaría si pagara las primas de un seguro privado. Las condiciones cuyos costos para Medi-Cal serían mayores se consideran como condiciones de costos altos.

Continuation Coverage

Si usted pierde acceso a una cobertura médica colectiva que obtuvo a través de su empleador debido a ciertos motivos - un cambio de empleo, un divorcio o la pérdida de su empleo, por ejemplo - hay leyes que le permiten continuar su cobertura colectiva temporalmente. Esta protección se conoce como la continuidad de cobertura. Es probable que tendrá que pagar esta cobertura. La ley federal la continuidad de cobertura se conoce por las siglas COBRA. Muchos estados tienen también sus propias leyes de continuidad de cobertura.

Importante: Desde el 1 de abril de 2021 hasta el 30 de septiembre de 2021, las personas que tienen cobertura COBRA recibirán subsidios completos. (COBRA será gratuita para ellos). Si tiene cobertura de COBRA, hable con su empleador anterior sobre esto.

Deductible

El monto que una persona debe pagar por servicios médicos antes de que la compañía de seguros comience a pagarlos.

Payer of Last Resort

La aseguradora que paga de último los reclamos de gastos médicos cuando una persona tiene cobertura médica de varias fuentes.

Primary Payer

La aseguradora que paga primero los reclamos de gastos médicos cuando una persona utiliza cobertura médica de varias fuentes.

Secondary Payer

Un plan de seguro médico que suplementa un plan principal. Se pueden presentar los gastos médicos no cubiertos por el plan principal al pagador secundario, el cual a menudo cubre algunos o todos los deducibles, copagos y otros servicios no pagados por la aseguradora principal.

Qualifying Family Member

Un/a cónyuge, pareja doméstica, padre o madre cuyas primas del plan médico patrocinado por su empleador son pagadas por Medi-Cal/HIPP. Este programa paga las primas de miembros de la familia calificados cuando es efectivo en téminos del costo inscribirlos en el plan patrocinado por el empleador.

Self-Insured Plan

Un plan que cubre los gastos médicos de una persona con fondos apartados por una compañía para pagar reclamos médicos. En general, los planes de autoseguro son sujetos a las leyes federales sobre cobertura médica, pero no a las leyes estatales. Pregunte a su empleador o plan si usted se ha inscrito en un plan de autoseguro.

Una persona experta y capacitada que puede ayudarle a comprender los programas de beneficios o solicitar la participación en ellos. Su objetivo es ayudarle a evitar complicaciones financieras en lo posible mientras desarrolla un plan sostenible para el futuro.

  • Para preguntas sobre el trabajo y sus beneficios del Seguro Social, utilice la herramienta "Find Help" del Seguro Social para localizar un projecto WIPA cerca de usted. Puede llamar a la línea de ayuda de Boleto para Trabajar al 1-866-968-7842 / 1-866-833-2967 (TTY/TDD). El Departamento de Rehabilitación (DOR) también tiene planificadores de incentivos de trabajo (WIPs).
  • Si necesita asistencia con Medicare, el Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (Health Insurance Counseling & Advocacy Program o HICAP) le puede ayudar. HICAP brinda información gratis y asesoramiento a las personas que tienen Medicare. Puede llamar a HICAP al 1-800-434-0222 o visitar la HICAP página web.
  • Si necesita asistencia con Medi-Cal y tiene una discapacidad, puede comunicarse con Disability Rights California (Derechos para Discapacitados de California) al 1-800-776-5746 o visitar su página web. Es posible que también pueda recibir ayuda con Medi-Cal en una organización de ayuda legal local. La página web de la Alianza de Consumidores de Servicios Médicos (Health Consumer Alliance) contiene muchísima información útil acerca de Medi-Cal, incluida web page que puede servirle para encontrar una organización legal local para recibir asistencia.
  • Si tiene preguntas o necesita asistencia con un beneficio o programa que no se encuentra aquí, comuníquese con un Centro de Vida Independiente (ILC). Podrá encontrar el centro ILC más cercano a usted en este directorio. Los centros de vida independiente son lugares donde cuenta con el apoyo de sus compañeros y se brinda información sobre una amplia gama de temas para personas con discapacidades.
Private Health Insurance Policy (Med-Cal/HIPP)

Una póliza de seguro médico de una compañía de seguros privada, una Organización de Mantenimiento de la Salud ( Health Maintenance Organization -HMO) o un fideicomiso autoasegurado.

Premium (General)

Un pago hecho a una compañía aseguradora o plan de atención médica a intervalos regulares programados.

Un programa de Medi-Cal que exige que la mayoría de los beneficiarios reciban servicios dentro de una red. Se asigna a los beneficiarios un/a médico/a de atención primaria quien es responsable de administrar su atención. Se conoce también como el Plan Médico de Medi-Cal Pagado por Adelantado.

County Organized Health System (COHS)

El conjunto de organizaciones constituidas y administradas por una junta reguladora nombrada por el Consejo de Alcaldes de un condado para ofrecer cobertura médica. Todos los beneficiarios de Medi-Cal que residen dentro del condado deben inscribirse, a menos que cuenten con un código de asistencia voluntaria que les permita inscribirse en un plan de pago por servicios prestados de Medi-Cal. El primer plan se puso en operación en el Condado de Santa Barbara en 1983. Ahora, cinco Sistemas de Salud Organizados operan en ocho condados: Monterey, Napa, Orange, San Mateo, Santa Barbara, Santa Cruz, Solano y Yolo.