La cobertura médica privada

La mayoría de los planes de cobertura médica privada incluyen algún tipo de cobertura de medicamentos recetados. Usted o su empleador pagan una prima mensual para que pueda afiliarse a un plan. Cuando recibe los servicios médicos, el plan lo ayuda a pagar los costos de aquellas prestaciones que acordó cubrir. Según las características específicas de su plan, los medicamentos recetados pueden ser uno de estos servicios. Usted tiene que pagar una cierta cantidad de dinero antes de que el plan comience a ayudarlo: este monto es conocido como deducible. Después de pagar su deducible, es probable que tenga que pagar un pequeño arancel, llamado copago, por cada medicamento recetado que compra. Otros planes pueden establecer que usted pague cierto porcentaje, llamado coseguro, del costo de cada medicamento. Cada plan es diferente: es posible que algunos no cubran ningún medicamento recetado. Lea la información específica de su plan para determinar cuáles son los servicios cubiertos en cada circunstancia. La sección de Cobertura Médica Privada de DB101 incluye más detalles sobre afiliación, normas y otra información general referida a la Cobertura Médica Privada.

Medi-Cal

Medi-Cal es un sistema de salud que ofrece cobertura médica a los individuos de bajos ingresos que tienen más de 65 años de edad, son ciegos o están discapacitados. Medi-Cal es el sistema Medicaid de California. En general, proporciona una amplia cobertura de medicamentos recetados. Según su situación, esta cobertura puede ser sin costo, tener una prima baja o establecer que usted tiene que gastar una determinada cantidad de su propio dinero antes de que empiece la cobertura. La sección sobre Medi-Cal de DB101 contiene información detallada sobre las formas usuales de afiliarse al sistema y sobre cómo funciona este beneficio.

Medicare

En 2003, Medicare agregó la cobertura de medicamentos recetados; antes sólo ofrecía una cobertura hospitalaria (Parte A) y para pacientes externos (Parte B). La nueva cobertura de medicamentos recetados se llama Parte D de Medicare. La administración de los planes de medicamentos recetados de la Parte D está a cargo de compañías privadas, pero es el gobierno quien determina la elegibilidad y hace cumplir las normas del programa. En general, usted tiene que pagar las primas, los deduciblesy los copagoso el coseguro, pero se brinda ayuda a muchas de las personas que no pueden pagar estos gastos. También hay normas especiales sobre la elegibilidad para acceder simultáneamente a Medi-Cal y a Medicare. La sección de la Parte D de Medicare de Db101 contiene información exhaustiva sobre la Parte D, la cual incluye una explicación sobre el programa de descuento de Medicare en California (SB393).

Programas de ayuda para pacientes (PAPs)

Las compañías farmacéuticas privadas tienen programas que ayudan a las personas de bajos ingresos a comprar medicamentos recetados. Cada PAP establece sus propias normas de elegibilidad y los servicios que pagará. Muchas de estas empresas son parte de un grupo llamado Pharma; la Medicine Assistance Tool (MAT) de PhRMA es un buscador de programas de ayuda para pacientes (PAP) y los medicamentos cubiertos. Deberá tener información sobre sus ingresos y la necesidad de medicamentos recetados para poder encontrar un PAP que se adecue a sus necesidades. La sección de recursos relacionados con los PAP de DB101 también enumera otros sitios web que tienen guías de estos planes. Para obtener más información sobre los PAP, visite uno de esos sitios web o lea la sección de Preguntas Frecuentes de este artículo.

Programa de Asistencia con los Medicamentos contra el SIDA (ADAP)

Muchos pacientes con VIH/SIDA suelen tomar gran cantidad de medicamentos recetados; la mayoría de éstos son costosos. Aunque algunas personas consiguen ayuda para pagarlos por medio de una cobertura médica pública o privada, otras no están afiliadas a estos planes, y aún aquellas que sí lo están tendrán a veces tienen gastos de medicamentos que exceden lo que les cubre su seguro médico. Hay un programa llamado Programa de Ayuda para los Medicamentos contra el SIDA (ADAP) que contribuye a que las personas con VIH/SIDA afronten los costos de algunos medicamentos recetados.

Cómo funciona el ADAP

ADAP es lo que se llama un pagador de última instancia, es decir, usted tendrá que presentar una solicitud para los otros programas que podrían ayudarlo a pagar los gastos de medicamentos y utilizar dichos programas antes de recibir la asistencia del ADAP.

Si tiene otro seguro, el ADAP lo ayuda a pagar los medicamentos que no están cubiertos por ese plan, o a cubrir el costo compartido que normalmente tendría que pagar de su propio bolsillo. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un deducible, es decir, cierta cantidad de dinero que tiene que abonar antes de que el seguro comience a cubrirle los gastos. También tiene que pagar un arancel bajo, llamado copago, por cada medicamento comprado; o bien un cierto porcentaje del precio del medicamento, denominado coseguro.

El ADAP sólo cubre los medicamentos para VIH/SIDA y las enfermedades relacionadas. Hay una lista de medicamentos que ADAP ayuda a pagar; esta lista, al igual que otras similares de otros planes de seguro médico, se llama vademécum. El vademécum del ADAP contiene más que 150 fármacos. Para conseguir la ayuda del ADAP para pagar los medicamentos, tiene que dirigirse a una de las 5,500 farmacias participantes que hay en California.

Elegibilidad e inscripción

El programa ADAP es coordinado por la Oficina para Enfermos de SIDA del Departamento de Salud Pública de California. Esta oficina tiene un excelente sitio web que describe el programa y explica cómo se debe presentar la solicitud. Para ser elegible para el ADAP, debe reunir todos los siguientes requisitos:

• Ser VIH positivo,
• Residir en California,
• Tener más de 18 años de edad,
• Tener ingreso menor al 500% del Índice Federal de Pobreza (FPG) ($62,450 anualmente para un individuo),
• Tener una receta expedida por un médico de California,
• Tener una cobertura de medicamentos recetados limitada o no tener ninguna cobertura, y
• No ser elegible para el sistema Medi-Cal sin costo.

Puede determinar su ingreso bruto ajustado a partir de la información que consta en sus declaraciones del impuesto a la renta y, si lo necesita, puede solicitar una copia al Servicio de Ingresos Internos (IRS).

Para afiliarse al programa ADAP, acuda a uno de los 250 sitios de afiliación en California. Para afiliarse, tendrá que presentar los siguientes documentos:

• Una constancia de su lugar de residencia (por ejemplo, una factura de servicios),
• Un documento de identidad con foto,
• Un comprobante de ingresos (por ejemplo, declaraciones del impuesto a la renta, talones de cheques de pago o cartas de otorgamiento de beneficios),
• Solicitudes de cobertura médica privada o Medi-Cal, y
• Una carta donde se indique su diagnóstico del VIH fechada dentro de los últimos 6 meses.

Interacción con Medicare y Medi-Cal

Si es beneficiario de la Parte D de Medicare y ADAP, éste será el pagador de última instancia. Para mantener su elegibilidad para el ADAP, debe afiliarse a la Parte D de Medicare si reúne los requisitos correspondientes. Debe asegurarse de ir a una farmacia que participe en el plan de la Parte D y el ADAP en los que está afiliado. En general, los planes de la Parte D pagan el costo de la mayoría de sus medicamentos para el VIH/SIDA, porque los antirretrovirales son una de las categorías de medicamentos que los planes de la Parte D deben cubrir íntegramente. Tiene que solicitar el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos de la Parte D para que el ADAP le cubra los gastos. El ADAP cubre los copagos, deducibles, el coseguro y los gastos durante el intervalo sin cobertura (donut hole). Si tiene la Partde D de Medicare y ADAP, también puede solicitar una ayuda que pague sus primas de la Parte D.

La Oficina para Enfermos de SIDA tiene una sección denominada preguntas frecuentes sobre el ADAP y la Parte D que provee otra información de utilidad.

Si es beneficiario del programa para Personas con Necesidades Médicas de Medi-Cal con un costo compartido (SOC), esto significa que tiene que gastar cierta cantidad de dinero mensual antes de que Medi-Cal comience a cubrirlo. El dinero gastado en medicamentos pagados por medio del ADAP se pueden aplicar al SOC. Si es beneficiario de Medi-Cal y de la Parte D de Medicare, será difícil disminuir su SOC, porque los únicos medicamentos que no están cubiertos por la Parte D ni por Medi-Cal son Xanax y Atavan.