Ejemplo

La historia de Robert

Robert tiene 38 años de edad y quedó parapléjico después de un accidente de clavado hace un par de años. Ha estado recibiendo beneficios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) durante los pasados 18 meses y cobertura privada por medio de Covered California, debido a que recibe demasiado en SSDI para calificar para cobertura médica con Medi-Cal.

Sin embargo, Robert sabe que podrá recibir Medicare pronto, una vez que haya estado recibiendo SSDI durante dos años, y está empezando a prepararse para ese momento. Es un momento importante, porque una vez que comience su cobertura de Medicare, quiere cancelar su costoso seguro privado.

Comparación de Medicare Original y Medicare Advantage.

A medida que Robert comienza a informarse sobre Medicare, se da cuenta de que tiene que elegir entre el plan Medicare Original y el plan Medicare Advantage. Si no hace nada, automáticamente lo inscribirán en la Parte A y la Parte B de Medicare Original, pero no está seguro de que eso es lo que quiere.

Robert busca en internet y se entera de que con Medicare Original, puede elegir entre más médicos y ver especialistas que prefiere. Llama a sus proveedores médicos actuales y todos confirman que aceptan Medicare Original. También se entera de que no tendrá que pagar una prima mensual por la Parte A, pero sí tendrá que pagar $174.70 cada mes por la Parte B.

Los planes de Medicare Advantage que estudia lo limitarían a elegir sus doctores de redes específicas y le requerirían que acuda a un médico primario antes de acudir a un especialista. Sin embargo, la mayoría de los planes que examina tienen copagos más bajos que Medicare Original y un desembolso máximo, de modo que fuera de la prima, no tendría que pagar nunca más de $8,850 en un año por servicios médicos. Además, Medicare Advantage parece ser un poco más sencillo, puesto que se trataría de un solo plan unificado, en vez de múltiples partes. En el caso de algunos planes de Medicare Advantage, tendría que pagar $174.70 al mes, al igual que con la Parte B de Medicare Original, mientras que en el caso de otros planes tendría que pagar primas más altas. Después de sacar cálculos, concluye que en general, la mayoría de los planes de Medicare Advantage serían un poco más económicos que Medicare Original.

Después de explorar las ventajas y desventajas de Medicare Original y Medicare Advantage, Robert decide quedarse con Medicare Original, puesto que sería más parecido a su cobertura médica privada actual, que es un PPO, el cual le permite ver a especialistas en distintos centros médicos. Incluso si Medicare Original termina costándole un poco más, vale la pena para él poder acudir a los mismos doctores a los que ha estado acudiendo desde su accidente.

Puesto que Robert quiere Medicare Original, no tiene que preocuparse por inscribirse: Medicare Original comenzará automáticamente después de haber estado recibiendo SSDI por dos años.

Cobertura de medicamentos con receta

Sin embargo, Robert sí tendrá que inscribirse en el plan de medicamentos con receta de la Parte D, puesto que las Partes A y B de Medicare Original no cubren las recetas y, al contrario de las Partes A y B, la cobertura de Parte D no se inicia de forma automática.

Robert se pone al día sobre la Parte D y se entera de que todos los planes de Parte D son administrados por empresas privadas, pero la mayoría sigue las mismas reglas básicas estipuladas por el gobierno. Robert tendrá que pagar una prima mensual por su cobertura, tendrá un deducible anual y tendrá que pagar copagos o coseguro por sus medicamentos.

Robert toma cuatro medicamentos distintos y sabe que no son baratos, por lo que empieza a preocuparse, hasta que un amigo le dice que algunas empresas podrían ofrecer mejores planes de Parte D para las necesidades de Robert. Robert echa un vistazo al Buscador de Planes de Medicare y encuentra unos cuantos planes de Parte D que le parecen buenos. Elige uno que no es muy costoso y que cubre los medicamentos recetados que necesita.

Informarse sobre el programa WDP

Robert se inscribe en la Parte D y está contento con su cobertura Medicare general, puesto que es bastante abarcadora y cuesta menos que su seguro privado anterior. Aún así, le gustaría que fuera más económica. Después de unos meses, llama al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222 para ver si hay alguna forma de ahorrar algo de dinero.

Le informan que si también califica para cobertura médica de Medi-Cal o un Programa de Ahorros de Medicare, sus gastos médicos totales se reducirían. Sin embargo, Robert sabe que no califica para estos porque sus pagos de SSDI son muy altos. Es entonces que el consejero de HICAP le informa sobre un programa especial llamado el Programa para Trabajadores Discapacitados.

Robert calificaría para el programa WDP si empieza a trabajar porque el programa WDP tiene un límite de ingresos mayor que el Medi-Cal. Y,además, ¡este programa pagaría la prima de la Parte B de Medicare y algunos de sus coseguros y deducibles de Medicare!

Robert quiere regresar a trabajar a tiempo parcial en el futuro, de modo que toma nota de que cuando comience a trabajar, debe llamar a su agencia de servicios sociales del condado para obtener más información.