Si usted califica para Medicare, algunas de las opciones que debe estudiar incluyen:

• Si quiere Medicare Original o un plan Medicare Advantage.
• Si quiere Medicare Original, en cuál plan de medicamentos recetados de la Parte D desea inscribirse (si corresponde), si opta por no inscribirse en la parte D y si inscribirse en una póliza de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare).
• Si desea un plan Medicare Advantage, cuál plan elegir.

La gente toma estas decisiones cuando comienza la cobertura de Medicare, pero pueden cambiar de parecer y cambiar su cobertura de Medicare en ciertos momentos.

Comparación de Medicare Original y Medicare Advantage

A fin de entender cuáles son las opciones de Medicare más indicadas para usted, es importante hacerse una idea de cómo funcionan Medicare Original y Medicare Advantage.

Observación: Medicare Advantage a veces se llama Medicare Parte C.

A fin de cuentas:Tanto Medicare Original como Medicare Advantage tienen ventajas y son buenas formas de obtener beneficios de Medicare. En California, 44% de los beneficiarios de Medicare eligen Medicare Original y 56% eligen Medicare Advantage.

Cómo otras coberturas pueden incidir en sus decisiones sobre Medicare

Tener otra forma de cobertura médica, como cobertura médica patrocinada por un empleador o Medi-Cal, es uno de los factores más importantes que pueden incidir en cómo debe obtener Medicare. Responda a las siguientes preguntas para ver cómo estas podrían afectar sus decisiones sobre Medicare.

Si necesita hablar con alguien acerca de estas preguntas, llame al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al número 1-800-434-0222.

¿Tiene cobertura privada que cubra lo que cubren las Partes B y D?

Si tiene cobertura médica patrocinada por un empleador que cubra lo que cubrirían las Partes B y D de Medicare, es posible que prefiera no elegir las Partes B y D para no tener que pagar sus primas. (Comoquiera tendría cobertura de Parte A, que no suele tener prima.)

Sin embargo, podría tener que pagar penalidades mensuales si opta por no participar en las Partes B y D pero las quiere más adelante:

• Para la Parte B, solo puede renunciar la cobertura sin pagar penalidades si tiene una póliza de seguro patrocinada por un empleador. En ese caso, tiene que comunicarse con su plan de salud o empleador para entender si puede renunciar la Parte B.
• Si la Parte D de Medicare indica que la otra cobertura es “válida”, lo cual significa que cumple con ciertas normas, podría renunciar a la Parte D y no tendría que pagar una penalidad si decide inscribirse más adelante sujeto a ciertos límites de tiempo.
• Si renuncia a las Partes B y D sin cumplir con estos requisitos, podría tener que pagar penalidades mensuales si desea las Partes B y D más adelante. Mientras más tiempo haya estado sin cobertura, mayor podrían ser las penalidades que tiene que pagar.

Observación: Si su ingreso está por debajo de ciertos niveles, podría calificar para un Programa de Ahorros de Medicare, que reduciría su prima de Parte B, y el Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), que pagaría su prima de Parte D. Eche un vistazo a estos antes de renunciar a alguna parte de Medicare.

A fin de cuentas: No renuncie a la cobertura de Medicare sin examinar detenidamente sus opciones. Si rechaza la Parte B, no podrá inscribirse en Medicare Advantage tampoco. Si tiene alguna duda, comuníquese con el Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP).

¿También tiene cobertura de Medi-Cal?

La gente que califica para Medicare y cobertura de Medi-Cal se denominan personas “doblemente elegible”. La mayoría de las personas doblemente elegibles no tienen que pagar primas de Medicare porque o Medi-Cal (o el Programa para Trabajadores Discapacitados) les paga o porque la persona también califica para un Programa de Ahorros de Medicare. Medi-Cal, incluido el el Programa para Trabajadores Discapacitados, podría también ayudar a pagar por el coseguro y deducibles de Medicare, así como algunos servicios que Medicare no cubre. Es por esto que no debe renunciar a las Partes B o D de Medicare si también califica para Medi-Cal.

Si califica para Medicare y Medi-Cal, cuenta con distintas opciones para obtener su cobertura médica:

• Puede tener una cobertura de Medicare Original y de Medi-Cal separada. Esto le da mayor flexibilidad para elegir a sus proveedores médicos, aunque es posible que algunos no acepten Medi-Cal o Medicare como forma de pago, lo cual podría significar que usted tiene que pagar más.
• Puede tener un plan de Medicare Advantage con cobertura de Medi-Cal separada. Esto también puede ser problemático si tiene un plan de atención médica administrada de Medi-Cal con una red de proveedores distinta de su red de Medicare Advantage.
• Puede tener un plan de Medicare Advantage integrado a la cobertura de Medi-Cal. Estos se denominan Planes de necesidades especiales de para personas doblemente elegibles (D-SNP) o planes Medi-Medi. Con un plan D-SNP o Medi-Medi, hay menos papeleo (solo tiene una tarjeta de seguro) y no tiene que preocuparse tanto de si sus beneficios pagarán por los servicios médicos.

A fin de cuentas: Si le gusta su programa de atención médica administrada de Medi-Cal, inscribirse en su plan D-SNP o Medi-Medi podría facilitarle el manejo de su cobertura de salud combinada y permitirle obtener beneficios adicionales que Medicare no suele ofrecer, como cobertura dental, de visión y prótesis auditivas. Sin embargo, si quiere más flexibilidad que con un programa de atención médica administrada, plantéese escoger el Medicare Original.

¿Medicare es su única cobertura?

Si no tiene seguro privado, no califica para Medi-Cal y no tiene ninguna otra cobertura médica aparte de Medicare, entonces tendrá que asegurarse de que su cobertura de Medicare sea suficiente para todas sus necesidades médicas.

Si Medicare es su única cobertura:

• No renuncie a las Partes B y D. Estas proveen cobertura que usted necesita, pues no tiene ningún otro seguro que pague por esos gastos médicos. Asimismo, si renuncia a ellos, tendrá que pagar una penalidad si los quiere obtener después.
• Investigue si preferiría un plan Medicare Advantage. Los planes de Medicare Advantage tienen que ofrecer como mínimo los beneficios que ofrece Medicare Original, aunque algunos planes de Medicare Advantage podrían también ofrecer cobertura de servicios que Medicare Original no cubriría. Utilice el Buscador de planes de Medicare para ver si hay un plan de Medicare Advantage que podría satisfacer sus necesidades.
• Si no quiere Medicare Advantage y tiene 65 años o más, plantéese obtener una póliza de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare). Si es una persona de edad avanzada y recibe Medicare Original, puede pagar una prima mensual adicional para obtener una póliza privada de Medigap que cubra algunos de los gastos que no cubren las Partes A y B de Medicare, como coseguro, copagos y deducibles. El sitio web de la organización California Health Advocates contiene una descripción excelente de la cobertura de Medigap en California. Obtenga más información sobre las pólizas de Medigap o busque una en su área.

A fin de cuentas: Si no tiene otra cobertura, asegúrese de que la cobertura de Medicare satisfaga sus necesidades.

Si recibe cobertura de Medicare, esta le ayudará con muchos tipos distintos de gastos médicos. La cobertura exacta que obtenga depende de:

• Si tiene el plan Medicare Original o Medicare Advantage
• Si tiene Medicare Advantage, el plan que haya elegido
• Si tiene Medicare Original, si tiene la Parte B y la Parte D y, de ser el caso, cuál plan de Parte D tiene.

Lo que ofrece por lo general la cobertura completa de Medicare

Esta lista incluye muchos de los gastos médicos que las Partes A y B de Medicare ayudan a pagar. Los planes de Medicare Advantage también pagan por todos estos servicios, pero algunos planes pagan también más servicios que no se indican aquí. En el caso de todos estos, podría tener que pagar copagos, coseguro o un deducible. Obtenga más información sobre cuánto cuesta Medicare y cómo obtener ayuda para pagarlo.

Los planes de Parte A y de Medicare Advantage ayudan a pagar los costos de hospitalización, incluidos:

• Cuidado médico cuando ingresa al hospital
• Estadía en el hospital
• Estadías de corto plazo en un centro de enfermería especializada
• Centro de cuidado para enfermos terminales

Los planes de Parte B y Medicare Advantage cubren los gastos ambulatorios, incluidos:

• Cuidado médico cuando no está internado en el hospital
• Pruebas de detección y servicios preventivos, incluido un examen anual y algunas vacunas
• Pruebas de laboratorio, como radiografías, estudios de resonancia magnética (MRI) y pruebas de sangre
• Atención médica a domicilio
• Servicios de emergencia, como transporte en ambulancia y tratamiento en la sala de emergencias
• Servicios y suministros médicos y quirúrgicos
• Salud mental
• Servicios de urgencia
• Servicios de médicos y profesionales especializados
• Rehabilitación, como terapia física o terapia del habla
• Materiales y equipo, como prótesis, equipo ortopédico, surtidos para diabéticos o sillas de ruedas
• En algunas situaciones, otras cosas como servicios quiroprácticos, exámenes de la vista, lentes, control de la diabetes, exámenes de audición y equilibrio y medicamentos inyectables para el cáncer o inmunodepresores.

Los planes de Parte D y Medicare Advantage que incluyen cobertura de farmacia pagan por los medicamentos que figuran en el formulario del plan. Los formularios son examinados por Medicare y deben cubrir ciertos tipos de medicamentos.

Obtenga más información acerca de la cobertura de Medicare:

• Para Medicare Original, lea información en Medicare y usted o descargue la aplicación móvil de Medicare denominada "What's Covered" de la tienda Google Play o Apple App Store.
• Para la Parte D, una póliza de Medigap o Medicare Advantage, comuníquese con su compañía de seguro privado.
• Consulte la lista de servicios en Medicare.gov que Medicare Original no cubre, como servicios dentales, exámenes de la vista, audífonos, cirugía cosmética y acupuntura.

Medicare no paga todos sus gastos médicos. Es posible que tenga que pagar:

• Primas, que son pagos mensuales que debe realizar independientemente de si utiliza o no los servicios médicos. Las primas de Medicare podrían deducirse directamente de su Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) o de sus beneficios de jubilación del Seguro Social.
• Copagos, un monto fijo que tiene que pagar por consultas o servicios médicos. El monto dependerá del servicio.
• Coseguro, un porcentaje fijo del costo de una visita o servicio que usted debe pagar.
• Un deducible, un monto fijo de dinero que usted paga de su bolsillo cada año antes de que Medicare comience a pagar por ciertos servicios. Una vez que haya pagado el deducible, no tendrá que pagarlo de nuevo hasta el próximo año natural.

Los montos exactos que tiene que pagar varían:

• Con Medicare Advantage, tiene que asegurarse de que entiende su plan, pues cada plan es distinto. Todos los planes de Medicare Advantage tienen un desembolso máximo de su bolsillo de $9,350 como máximo por los servicios y tratamientos cubiertos, sin incluir medicamentos recetados.
• Con Medicare Original, los costos son más estandarizados en las partes A y B, aunque si tiene un plan de Parte D o póliza de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare), los costos podrían variar. Medicare Original no tiene un desembolso máximo. Obtenga más información sobre los costos con Medicare Original.
• Con Medicare Advantage y Medicare Original, hay un desembolso máximo de su bolsillo de $2,000 para los medicamentos cubiertos por su plan.

Ayuda para pagar por Medicare

Independientemente de si tiene Medicare Original o Medicare Advantage, podría calificar para recibir ayuda pagando por Medicare. Hay dos tipos principales de ayuda: los Programas de Ahorros de Medicare (MSP) y el Subsidio por Bajos Ingresos (LIS) para cobertura de medicamentos con receta.

Observación: Si tiene cobertura de Medi-Cal (o el Programa para Trabajadores Discapacitados) y de Medicare, podrían pagar sus primas de la Parte B e inscribirle automáticamente en un MSP y el LIS. Puede verificar esto con su agencia de servicios sociales del condado o llamando al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-.

Programas de Ahorros de Medicare (MSP)

Un MSP podría ayudarle a pagar las primas de Medicare y otros gastos, como los copagos, el coseguro y los deducibles, si usted tiene ingreso contable de 135% del Índice Federal de Pobreza o menos ($1,761 o menos por mes, $2,380 para parejas).

Si califica, un MSP podría ayudarle con las Partes A y B de Medicare Original, o con cualquier plan Medicare Advantage.

Los tres Programas de Ahorros de Medicare principales ayudan de formas distintas. En términos generales, mientras menor sea su ingreso, más ayudarán:

• El Programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB) ayuda a las personas con ingreso contable de 100% o menos del FPG ($1,305 por mes o menos si vive solo).
  • Si tiene Medicare Original, QMB le ayuda a pagar sus primas de Parte B y A, los copagos, y los deducibles.
  • Si tiene un plan de Medicare Advantage, el QMB le ayudará a pagar su prima y reducir sus copagos y deducibles.
  • Observación: Si califica para el QMB, también califica para cobertura de Medi-Cal.
• El Programa para Beneficiarios de Medicare de Bajos Ingresos (Specified Low-Income Beneficiary, SLMB) ayuda a las personas con ingreso contable por encima del 100% del FPG, pero por debajo del 120% de este índice ($1,565 por mes o menos si vive solo).
  • Si tiene Medicare Original, el SLMB ayuda a pagar la prima de la Parte B.
  • Si tiene un plan de Medicare Advantage, el SLMB le ayuda con la prima.
• El Programa para Individuos Calificados (Qualified Individual, QI) ayuda a las personas con ingreso contable por encima del 120% del FPG, pero por debajo del 135% de este índice ($1,761 por mes o menos si vive solo).
  • Si tiene Medicare Original, el QI ayuda a pagar la prima de la Parte B.
  • Si tiene un plan de Medicare Advantage, el QI le ayuda con la prima.

Llame a la oficina del Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) de su condado para aprender si podría cumplir con los requisitos de un Programa de Ahorros de Medicare. También le explicarán cómo puede solicitar esta ayuda en su agencia de servicios sociales del condado local.

Muchas personas que califican para un MSP o el LIS nunca los solicitan. Siempre debe solicitarlos, incluso si piensa que no califica, ya que los MSP y el LIS solo se fijan en su ingreso contable, que podría ser mucho menor de lo que usted piensa. Por ejemplo, cuentan menos de la mitad de su ingreso devengado. Si tiene preguntas llame al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222.

Su ingreso contable:

Su ingreso devengado mensual	$
Su ingreso no devengado mensual (sin incluir SSI)	$
Sus gastos de trabajo relacionados con la discapacidad (IRWE)	$
	$1,305
	$20
	$65
	$967
Su ingreso contable mensual
Su ingreso contable anual
	$15,650
El Nivel de Pobreza Federal
Su ingreso contable como porcentaje del Índice Federal de Pobreza

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Subsidio por Bajos Ingresos (LIS)/Ayuda Adicional para la cobertura de medicamentos con receta

El Subsidio por Bajos Ingresos, que a menudo se denomina “Ayuda Adicional” o "Extra Help" en inglés, podría ayudarle con los gastos de medicamentos de Medicare, como copagos y deducibles, si usted está en una de estas situaciones:

• También recibe cobertura de Medi-Cal
• Tiene beneficios de un Programa de Ahorros de Medicare (MSP), o
• Tiene ingreso contable menos de $23,475 al año si es soltero/a ($31,725 para parejas) y sus recursos son menos de $16,100, si es soltero/a ($32,130 para parejas).

Si tiene Medicare Original y un plan estándar de Parte D, no tendrá que pagar una prima o deducible de la Parte D, y podría tener copagos más bajos.

Si tiene un plan de Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos con receta, este ayudará con su primera y deducible, y podría tener copagos menores. El monto exacto con el que ayuda dependerá de su plan.

Puede solicitar el Subsidio por Bajos Ingresos en línea o en su oficina local del Seguro Social.

Observación: Antes del 2024, había un subsidio "parcial" que ayudaba menos. Ahora, cualquier person que cumple con los requisitos del subsidio recibe el subsidio completo.

Cómo el trabajo afecta sus costos de Medicare

Si actualmente califica para un MSP o el LIS, el dinero que gane trabajando podría afectar el nivel de ayuda que recibe del MSP o del LIS, o que se cancelen. Sin embargo, se cuenta menos de la mitad de su ingreso devengado, de modo que conseguir empleo no siempre implica que perderá la ayuda que recibe.

La otra forma en que el trabajo podría afectar la ayuda de Medicare es si recibe SSDI, porque la cobertura de Medicare se basa en si califica para SSDI. Sin embargo, incluso si deja de recibir SSDI, es posible que pueda continuar con su cobertura de Medicare:

• Con SSDI, puede intentar trabajar sin perder sus beneficios de SSDI o Medicare. Primero, tiene que pasar por un periodo probatorio de trabajo. Una vez hayan transcurrido nueve meses del periodo probatorio, habrá concluido dicho periodo. Obtenga información más detallada acerca del periodo probatorio de trabajo en la página de SSDI y el trabajo de DB101.
• Después de que culmine su periodo probatorio de trabajo, aún recibirá 93 meses adicionales (siete años y nueve meses) de cobertura de Medicare al costo regular, siempre y cuando el Seguro Social determine que usted tiene una discapacidad médica.
• Después de que hayan transcurrido los 93 meses, es posible que pueda recibir Medicare al costo regular por medio de un Programa de Ahorros de Medicare denominado Trabajador Discapacitado con Derecho (Qualified Disabled Working Individual, QDWI) si su ingreso contable es de 200% del FPG o menos ($2,609 por mes o menos si vive solo).
  • Con Medicare Original, el QDWI ayuda a pagar por la prima de la Parte A que se aplicaría de otro modo. En el caso de Medicare Advantage, también ayuda con la prima.
  • Si su ingreso es mayor, podría tener que pagar una prima mayor por Medicare, pero no perderá cobertura. Con Medicare Original, la prima de la Parte A es de hasta $518 al mes. Con un plan de Medicare Advantage, su prima podría subir por un monto similar.
  • Puede solicitar un MSP en su agencia de servicios sociales del condado.

Aclaración: Si recibe Medicare y tiene 65 años o más, no dejará de calificar para Medicare, independientemente de cuánto gane. Sin embargo, a medida que aumenta su ingreso, podría tener que empezar a pagar primas mayores.

Lo que tiene hacer para inscribirse en Medicare depende de cómo califica y si quiere Medicare Original o un plan Medicare Advantage.

Medicare Original es automático para algunas personas, pero no para otras, mientras que cualquier persona que quiera un plan Medicare Advantage tiene que inscribirse. E incluso si recibe Medicare Original de manera automática, comoquiera necesitará inscribirse en un plan de Parte D.

Debe también plantearse solicitar un Programa de Ahorros de Medicare y el Subsidio por Bajos Ingresos (LIS), pues muchas personas se pierden esta ayuda porque nunca se molestan en solicitarla.

Si necesita ayuda, llame al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222, o a Medicare al 1-800-772-1213 o al 1-900-325-0778 (TTY).

Inscripción en Medicare Original

Algunas personas comienzan a recibir cobertura de Medicare Original automáticamente sin tener que inscribirse. Esto incluye a cualquier persona que:

• Haya estado recibiendo Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI), o beneficios del CDB durante dos años (24 meses)
• Cumpla 65 años y recibe beneficios de jubilación del Seguro Social, o
• Tiene ELA (esclerosis lateral amiotrófica, también denominada enfermedad de Lou Gehrig).

Si se encuentra en una de estas situaciones, recibirá una notificación por correo tres a cuatro meses antes de que se supone que comience el Medicare. La notificación le indicará:

• La fecha exacta en que su cobertura automática de la Parte A y la Parte B de Medicare Original comenzará
  • No tendrá que pagar una prima por la Parte A
  • Probablemente tendrá que pagar una prima mensual de $185.00 por la Parte B. Podría ser un poco menos, dependiendo de su situación.
• Cómo renunciar a la Parte B, si tiene cobertura patrocinada por un empleador y no quiere pagar la prima
• Cómo inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, y
• Cómo cambiarse a un plan de Medicare Advantage en lugar de Medicare Original.

Si no comienza a recibir beneficios de Medicare automáticamente, puede inscribirse en las Partes A y B de Medicare:

• En línea, en la página web del Seguro Social, o
• En la oficina local del Seguro Social o llamando al Seguro Social al 1-800-772-1213 o al 1-800-325-0778 (TTY).

Obtenga más información sobre cómo inscribirse en Medicare Original.

Cómo inscribirse en planes privados: Parte D, Medigap y Medicare Advantage

Si tiene Medicare Original administrado por el gobierno, tiene la opción de también recibir una póliza de medicamentos recetados de Parte D administrada por una organización privada y, si tiene 65 años o más, de obtener una póliza de Medigap administrada por una organización privada (Seguro Suplementario de Medicare).

O bien, tal vez haya decidido que quiere un plan de Medicare Advantage administrado por una organización privada que incluye todos los beneficios que necesita. Observación: La mayoría de los planes de Medicare Advantage incluyen cobertura de medicamentos con receta, aunque algunos le permiten inscribirse en un plan de Parte D separado en su lugar.

En el caso de estos tipos de beneficios de Medicare administrados por organizaciones privadas, el proceso de inscripción es básicamente el mismo:

1. Primero, usted decide en qué tipos de planes desea inscribirse.
2. Después, busca información sobre los planes privados que le interesan:
   • Comparación de los planes de Medicare Advantage o Parte D
   • Comparación de los planes de Medigap (solo si tiene 65 años o más)
3. Finalmente, puede inscribirse:
   • En Medicare.gov
   • Llamando a Medicare al 1-800-633-4227 o al 1-877-486-2048 (TTY)
   • Llamando al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222.
   • Rellenando una solicitud a mano con el plan, o
   • Comunicándose con el plan directamente.

Cuándo inscribirse en planes de Parte D o Medicare Advantage

Cuándo debe inscribirse en un plan de Parte D o de Medicare Advantage (o cambiar de un plan de Medicare Advantage de vuelta a Medicare Original) dependerá de su situación:

1. Puede inscribirse, cambiarse o cancelar el plan en cualquier momento si usted:
   • Recibe beneficios tanto de Medicare como de Medi-Cal (o el Programa para Trabajadores Discapacitados)
   • Recibe ayuda de un Programa de Ahorros de Medicare
   • Califica para el Subsidio por Bajos Ingresos (Ayuda Adicional) de la Parte D
   • Se muda de o a un centro de enfermería especializada
   • En algunas situaciones, como cuando se muda fuera del área de servicio de su plan.
2. Si su cobertura de Medicare acaba de comenzar, puede inscribirse en cualquier momento durante los tres meses antes y después de que comience su cobertura de Medicare. Este se denomina el periodo de inscripción inicial.
3. Puede añadir, cancelar o cambiar el plancada 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Este se denomina el periodo de elección anual. Todo cambio que realice entrará en vigor el 1 de enero del año siguiente.
4. Si desea cambiar de Medicare Advantage a Medicare Original con Parte D, puede hacerlo hasta el 31 de marzo.

Solicitud para recibir ayuda pagando Medicare

Independientemente de si tiene Medicare Original o Medicare Advantage, puede solicitar ayuda pagando por su cobertura de Medicare:

• Puede solicitar un Programa de Ahorros de Medicare en línea por medio de BenefitsCal o rellenar la solicitud MSP a mano y entregarla en su agencia de servicios sociales del condado.
• Puede solicitar el Subsidio por Bajos Ingresos en línea o en su oficina local del Seguro Social.

Observación: Si tiene cobertura de Medi-Cal y de Medicare, es posible que ya esté recibiendo ayuda de un MSP y el LIS automáticamente.

Obtenga más información sobre los MSP y el LIS. Si desea hablar con alguien acerca de estas preguntas, llame al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al número 1-800-434-0222.

La historia de Robert

Robert tiene 38 años de edad y quedó parapléjico después de un accidente de clavado hace un par de años. Ha estado recibiendo beneficios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) durante los pasados 18 meses y cobertura privada por medio de Covered California, debido a que recibe demasiado en SSDI para calificar para cobertura médica con Medi-Cal.

Sin embargo, Robert sabe que podrá recibir Medicare pronto, una vez que haya estado recibiendo SSDI durante dos años, y está empezando a prepararse para ese momento. Es un momento importante, porque una vez que comience su cobertura de Medicare, quiere cancelar su costoso seguro privado.

Comparación de Medicare Original y Medicare Advantage.

A medida que Robert comienza a informarse sobre Medicare, se da cuenta de que tiene que elegir entre el plan Medicare Original y el plan Medicare Advantage. Si no hace nada, automáticamente lo inscribirán en la Parte A y la Parte B de Medicare Original, pero no está seguro de que eso es lo que quiere.

Robert busca en internet y se entera de que con Medicare Original, puede elegir entre más médicos y ver especialistas que prefiere. Llama a sus proveedores médicos actuales y todos confirman que aceptan Medicare Original. También se entera de que no tendrá que pagar una prima mensual por la Parte A, pero sí tendrá que pagar $185.00 cada mes por la Parte B.

Los planes de Medicare Advantage que estudia lo limitarían a elegir sus doctores de redes específicas y le requerirían que acuda a un médico primario antes de acudir a un especialista. Sin embargo, la mayoría de los planes que examina tienen copagos más bajos que Medicare Original y un desembolso máximo, de modo que fuera de la prima, no tendría que pagar nunca más de $9,350 en un año por servicios médicos. Además, Medicare Advantage parece ser un poco más sencillo, puesto que se trataría de un solo plan unificado, en vez de múltiples partes. En el caso de algunos planes de Medicare Advantage, tendría que pagar $185.00 al mes, al igual que con la Parte B de Medicare Original, mientras que en el caso de otros planes tendría que pagar primas más altas. Después de sacar cálculos, concluye que en general, la mayoría de los planes de Medicare Advantage serían un poco más económicos que Medicare Original.

Después de explorar las ventajas y desventajas de Medicare Original y Medicare Advantage, Robert decide quedarse con Medicare Original, puesto que sería más parecido a su cobertura médica privada actual, que es un PPO, el cual le permite ver a especialistas en distintos centros médicos. Incluso si Medicare Original termina costándole un poco más, vale la pena para él poder acudir a los mismos doctores a los que ha estado acudiendo desde su accidente.

Puesto que Robert quiere Medicare Original, no tiene que preocuparse por inscribirse: Medicare Original comenzará automáticamente después de haber estado recibiendo SSDI por dos años.

Cobertura de medicamentos con receta

Sin embargo, Robert sí tendrá que inscribirse en el plan de medicamentos con receta de la Parte D, puesto que las Partes A y B de Medicare Original no cubren las recetas y, al contrario de las Partes A y B, la cobertura de Parte D no se inicia de forma automática.

Robert se pone al día sobre la Parte D y se entera de que todos los planes de Parte D son administrados por empresas privadas, pero la mayoría sigue las mismas reglas básicas estipuladas por el gobierno. Robert tendrá que pagar una prima mensual por su cobertura, tendrá un deducible anual y tendrá que pagar copagos o coseguro por sus medicamentos.

Robert toma cuatro medicamentos distintos y sabe que no son baratos, por lo que empieza a preocuparse, hasta que un amigo le dice que algunas empresas podrían ofrecer mejores planes de Parte D para las necesidades de Robert. Robert echa un vistazo al Buscador de Planes de Medicare y encuentra unos cuantos planes de Parte D que le parecen buenos. Elige uno que no es muy costoso y que cubre los medicamentos recetados que necesita.

Informarse sobre el programa WDP

Robert se inscribe en la Parte D y está contento con su cobertura Medicare general, puesto que es bastante abarcadora y cuesta menos que su seguro privado anterior. Aún así, le gustaría que fuera más económica. Después de unos meses, llama al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) al 1-800-434-0222 para ver si hay alguna forma de ahorrar algo de dinero.

Le informan que si también califica para cobertura médica de Medi-Cal o un Programa de Ahorros de Medicare, sus gastos médicos totales se reducirían. Sin embargo, Robert sabe que no califica para estos porque sus pagos de SSDI son muy altos. Es entonces que el consejero de HICAP le informa sobre un programa especial llamado el Programa para Trabajadores Discapacitados.

Robert calificaría para el programa WDP si empieza a trabajar porque el programa WDP tiene un límite de ingresos mayor que el Medi-Cal. Y,además, ¡este programa pagaría la prima de la Parte B de Medicare y algunos de sus coseguros y deducibles de Medicare!

Robert quiere regresar a trabajar a tiempo parcial en el futuro, de modo que toma nota de que cuando comience a trabajar, debe llamar a su agencia de servicios sociales del condado para obtener más información.