La Parte D de Medicare

Algunos aspectos de la Parte D de Medicare pueden ser complejos y crear confusión, inclusive para personas acostumbradas a manejar beneficios. Las secciones siguientes simplifican y explican lo que es la Parte D, cómo inscribirse en ella, cuánto cuesta y otros temas.

¿Qué es la Parte D de Medicare?

Medicare es un programa federal que ofrece seguro de salud a personas con más de 65 años de edad y a personas con menos de 65 años que tienen una discapacidad. Antes, Medicare sólo ayudaba a los beneficiarios a pagar los costos de atención médica recibida en un hospital, visitas a médicos y algunos otros costos médicos. En diciembre de 2003, el Congreso aprobó la Ley de modernización de Medicare, la cual creó la Parte D de Medicare. Este nuevo programa entró en vigencia en 2006 y añadió a Medicare una cobertura de medicamentos recetados. El programa se conoce también como Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare o Medicare Rx.

En el programa de la Parte D, compañías privadas ofrecen cobertura de medicamentos recetados a personas con cobertura de Medicare. Usted debe inscribirse en uno de estos planes privados para obtener medicamentos recetados a través de Medicare. Estos planes cuentan con una lista de medicamentos con los cuales ellos le ayudarán pagar si usted se inscribe en sus programas. A menos que usted sea elegible para recibir ayuda, generalmente tendrá que pagar cierta cantidad de dinero cada mes para participar en el plan, cierta cantidad antes de que el plan le ayude a pagar por sus medicamentos y cierto porcentaje del resto de los costos de sus medicamentos. Si usted paga estos costos, el plan le ayudará a pagar sus medicamentos recetados cuando compra medicamentos incluidos en la lista del formulario. Las personas que no pueden pagar estos costos pueden obtener ayuda a través de Subsidios para Personas de Ingresos Bajos. Cada plan debe seguir las reglas establecidas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), pero existe una gran variedad entre los componentes específicos de cada plan.

A las personas elegibles para recibir beneficios tanto de Medi-Cal como de Medicare se les aplican reglas especiales al inscribirse, cambiar de planes y pagar los costos.

La cobertura

Cada plan de medicamentos recetados tendrá con una lista de medicamentos con los cuales le ayudarán a pagar si usted se inscribe en ese plan. A esta lista de medicamentos cubiertos se le llama el formulario. Hay reglas para los tipos de medicamentos que deben incluirse en los formularios de todos los planes. El centro CMS examina los formularios para asegurarse de que incluyan medicamentos para el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades. Los planes organizan sus formularios por categorías de medicamentos y deben tener por lo menos dos medicamentos en cada categoría. Los formularios deben incluir la mayoría de los medicamentos antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, antirretrovirales (medicamentos para tratar el Virus de la Inmunodeficiencia Humana —VIH), inmunosupresivos y antineoplásicos (medicamentos para tratar el cáncer). Generalmente no cubren los medicamentos obtenibles sin receta médica, barbituratos, benzodiazepinas, Valium, Xanax, medicamentos para controlar el peso o medicamentos para evitar la pérdida de cabello. Los planes de medicamentos recetados no cubrirán medicamentos cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare.

El costo

A menos que usted sea elegible para recibir el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos, tendrá que pagar parte de los costos de sus medicamentos recetados al participar en este programa.

Medicare ha creado normas para lo que llama un plan básico que cumple cierto grupo de requisitos. Conforme al plan básico, usted deberá pagar cierta cantidad de dinero para poder inscribirse en un Plan de Medicamentos Recetados. Este dinero es su prima, y la debe pagar cada mes aunque compre ningún medicamento.

Cuando usted compra medicamentos recetados, tiene que empezar por pagar un deducible de $415. Una vez que haya pagado ese monto, el plan pagará el 75% de los costos de sus medicamentos hasta que el total ascienda a $3,820. Entonces, usted tendrá que pagar el 100% de los costos de sus medicamentos hasta que el total ascienda a $7,654. La falta de cobertura para pagar los costos de $3,820 a $7,654 se conoce a veces como la brecha en la cobertura. Después de alcanzar la suma final, usted hará un copago por cada medicamento recetado, o el 5% del costo del medicamento, entre los dos montos, el menor.

Descuentos en los precios de medicamentos recetados para las personas que caen en la brecha de la cobertura

  • A partir de enero de 2011, las personas con la cobertura de Medicare que caen dentro de la brecha en la cobertura obtienen un descuento del 75% cuando compran medicamentos recetados de marca y un descuento del 63% cuando compran medicamentos recetados genéricos.
  • El costo completo de los medicamentos de marca (en vez de su costo con descuento) sigue tomándose en cuenta hasta que se alcance el monto máximo de los costos pagados del bolsillo de la persona, cuando Medicare vuelve a cubrir algunos de los costos de sus medicamentos recetados.Para los medicamentos genéricos, solamente el costo con descuento se toma en cuenta.
  • Este descuento continuará aumentando hasta el año 2020, cuando se cerrará por completo la brecha en la cobertura.

Estos cambios están ocurriendo debido a la Ley de Cuidado Médico Asequible promulgada en 2010.

Aclaración: Las compañías que ofrecen planes de la Parte D posiblemente ofrecerán varios planes diferentes. Cada compañía tiene que ofrecer por lo menos un plan que cumpla las normas de los planes básicos mencionadas anteriormente o cuesta el mismo monto al final. Hay planes que no estructuran sus costos compartidos de la manera descrita en este artículo.

Ayuda para el pago de la Parte D: El Subsidio para Personas de Bajos Ingresos

Hay ayuda al alcance de las personas que no pueden pagar los costos de un Plan de Medicamentos Recetados de la Parte D. Esta ayuda se conoce como el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos o simplemente “Ayuda Extra”. Existen dos niveles del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos: un subsidio completo y un subsidio parcial.

El subsidio completo

Usted es elegible para recibir el subsidio completo si recibe beneficios de Medi-Cal sin costos compartidos o si participa en un Programa de Ahorros de Medicare.

Las personas que no participan en ninguno de estos programas, pero tienen ingresos contables anuales de menos de $16,862 y bienes con un valor de menos de $7,560 pueden también ser elegibles para recibir el subsidio completo. Para parejas, el límite de ingresos es de $22,829 y el límite de bienes es de $25,150.

Con el subsidio completo:

  • Usted no tendrá que pagar primas mientras participa en un plan de referencia.
  • No tendrá que pagar un deducible antes de obtener ayuda para pagar sus medicamentos.
  • No habrá ninguna brecha o período sin cobertura durante el cual Medicare no le ayudará a pagar sus medicamentos recetados.
  • Según sus ingresos, usted pagará entre $1.25 y $3.40 como copago por cada medicamento genérico recetado y entre $3.80 y $8.50 por cada medicamento recetado de marca que usted compre.

El subsidio completo pagará los costos para planes básicos que cobran una prima por debajo de cierto nivel. En California durante el año 2019, este nivel es de $34.79. Estos planes se conocen como planes de referencia. En el año 2019, en California se ofrecen 7 planes de referencia.

Las compañías pueden también ofrecer planes con costos más altos y con cobertura más comprensiva. Si usted es elegible para recibir uno de los subsidios, pero opta por inscribirse en un plan con costos por encima de los costos de los planes de referencia, tendrá que pagar la diferencia. El Subsidio para Personas de Bajos Ingresos no pagará los medicamentos que no estén incluidos en el formulario de su plan, pero usted puede siempre solicitar una excepción o presentar una apelación. Posiblemente valdrá la pena solicitar una excepción.

El subsidio parcial

Si usted no es elegible para recibir el subsidio completo pero sus ingresos contables anuales son de menos de $18,735 y sus bienes tienen un valor de menos de $12,600, es posible que sea elegible para recibir un subsidio parcial. Para personas casadas que viven juntas, el límite de ingresos contables es de $25,365 y el límite de bienes es de $25,150. Si usted solicita y recibe el subsidio parcial:

  • Pagará el 0%, el 25%, el 50%, o el 75% de las primas para continuar su inscripción en el Plan de medicamentos recetados que selecciona. El porcentaje que usted paga dependerá de sus ingresos.
  • Tendrá que pagar un deducible de $85 antes de obtener ayuda con el pago de sus medicamentos.
  • Tendrá que pagar el 15% del costo de sus medicamentos después de haber pagado el deducible hasta que haya gastado $5,100 en medicamentos recetados cubiertos por su plan.
  • Tendrá que pagar entre $1.25 y $3.40 por cada medicamento genérico recetado y entre $3.80 y $8.50 por cada medicamento de marca recetado que compre una vez que haya gastado $5,100 en medicamentos recetados cubiertos por su plan.

Recuerde que no todos sus ingresos se toman en cuenta para la evaluación de su elegibilidad para recibir el Subsidio de Personas de Ingresos Bajos. El Seguro Social tiene un resumen de ingresos y bienes que no se toman en cuenta. Los límites de ingresos se basan en el Índice Federal de Pobreza y cambian cada año. Si en su familia hay más de dos personas, sus límites de ingresos serán más altos.

Cómo solicitar el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos

Los siguientes grupos de personas están automáticamente inscritos para recibir el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos:

  • Personas con beneficios de Medi-Cal sin costos compartidos
  • Personas inscritas en un Programa de Ahorros de Medicare
  • Personas que tienen cobertura conforme a Medi-Cal y que han cumplido ya con sus costos compartidos. Una vez que usted haya cumplido con sus costos compartidos entre enero y junio, será elegible durante el resto de ese año calendario. Si cumple con sus costos compartidos entre julio y diciembre, será elegible durante el resto del año y el año calendario siguiente.

Todas las demás personas tienen que solicitar el subsidio. Esto incluye:

  • Personas que no han cumplido con sus costos compartidos de Medi-Cal; y
  • Personas que no tienen cobertura conforme a Medi-Cal pero que podrían ser elegibles para recibir el subsidio porque tienen ingresos bajos y pocos bienes.

Las personas en estos grupos pueden solicitar el subsidio completando en línea su formulario de solicitud, completando el formulario enviado por correo por el Seguro Social, o visitando su oficina local del Seguro Social.

La selección de un plan

Hay dos tipos de cobertura conforme a la Parte D. Una es a través de los planes que ofrecen solamente cobertura de medicamentos. Éstos reciben el nombre de Planes de Medicamentos Recetados (PDP) o planes autónomos. Para poder inscribirse en un plan PDP, usted tiene que haberse inscrito en la Parte A o la Parte B de Medicare o en ambas partes. Hay docenas de planes PDP en California y operan en todo el estado.

La otra manera de obtener la cobertura de la Parte D es a través de los planes Medicare Advantage. Éstos son planes de Medicare administrados por compañías de seguro privadas. Algunos de estos planes ofrecen ahora cobertura de medicamentos recetados como parte de sus beneficios. Éstos planes se conocen como Medicare Advantage con Cobertura para Medicamentos Recetados (MA-PD). Tome en cuenta que algunos planes MA-PD le permiten tener un plan autónomo separado, mientras que otros no lo permiten. Verifique los detalles de su plan antes de inscribirse en un plan autónomo. Usted tiene que ser elegible para recibir beneficios de la Parte A de Medicare y además haberse inscrito en la Parte B para ser elegible para inscribirse en un plan MA-PD. Hay numerosos planes MA-PD en California. El número ofrecido varía de un condado a otro.

Debido al número de planes ofrecidos y la complejidad de las reglas, puede ser difícil seleccionar un plan apropiado para usted. Hay varias cosas que debe recordar al decidir si desea inscribirse en un plan de la Parte D:

  • Si usted es elegible para recibir beneficios tanto de Medi-Cal como de Medicare, puede seleccionar un plan cuando se hace elegible por vez primera. Si no lo hace, se le asignará uno automáticamente. Este plan posiblemente no ofrecerá los medicamentos que usted necesita.
  • Si usted no recibe beneficios tanto de Medi-Cal como de Medicare y recibe un Subsidio para Personas de Bajos Ingresos, cuenta con dos meses después de hacerse elegible para recibir el Subsidio durante los cuales podrá inscribirse en un plan. Si no lo hace, se le inscribirá automáticamente después de dos meses. Esto se conoce como una inscripción facilitada.
  • Para otras personas, la Parte D de Medicare es voluntaria, lo cual significa que no tienen la obligación de inscribirse.
  • Es posible que usted ya tenga cobertura de medicamentos recetados a través de su propia plan con cobertura privada de salud. Es posible que le convenga quedarse con esa póliza en vez de cambiar a la Parte D.
  • Si tiene otra cobertura que sea por lo menos tan buena como la cobertura básica ofrecida conforme a la Parte D de Medicare, a esa cobertura se le llama cobertura acreditable. Si no tiene una cobertura acreditable y no se inscribe durante su período de inscripción inicial, hay una multa. En algunos casos, vale la pena inscribirse en un plan barato para evitar estas multas.
  • Si tiene cobertura acreditable, puede cambiar a la Parte D después del período de inscripción inicial sin tener que pagar ninguna multa.
  • Cada plan es diferente. Usted puede determinar cuál de los planes responde mejor a sus necesidades tomando en consideración los medicamentos que ya está tomando. Puede ser útil hacer una lista de estos medicamento anotando el nombre de marca, el nombre genérico, la dosis, el costo y posibles substitutos de cada uno.
  • Un recurso donde se puede encontrar y comparar planes para medicamentos es el Buscador de Planes Medicare del sitio web de Medicare.

Cómo inscribirse en un plan y cómo cambiar de cobertura

Una vez que usted haya elegido su plan, puede inscribirse en el sitio web de Medicare, llamando al teléfono 1-800-MEDICARE o comunicándose directamente con el plan. Para quienes no reciben beneficios de Medi-Cal, se les permite inscribirse durante los tres meses antes de hacerse elegibles, durante el mes en que se hacen elegibles o durante los tres meses después de hacerse elegibles para obtener la cobertura de Medicare. A este período se le llama su período de inscripción inicial. Si usted no tiene cobertura acreditable y se inscribe después de este período, es posible que tenga que pagar una multa. Tendrá que pagar un 10% extra de sus primas por cada mes transcurrido después de su período de inscripción inicial en que no se inscribió en la Parte D. Se le permite cambiar (o inscribirse) en los planes desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. A este período se le llama el período de elección anual.

Si usted recibe beneficios tanto de Medical como de Medicare, las reglas son diferentes y dependen de la categoría de Medi-Cal en que se ha inscrito.

  • La mayoría de las personas inscritas en diferentes tipos de Medi-Cal quedarán inscritas automáticamente en un plan PDP durante el mes en que se hace doblemente elegible. Se le inscribirá en un plan de referencia sin que importe los medicamentos que esté tomando. Usted podrá, sin embargo, cambiar de plan de medicamentos en cualquier momento y el cambio entrará en efecto durante el mes siguiente.
  • Si participa en un plan de Costo compartido de Medi-Cal, se le inscribirá automáticamente durante el mes siguiente al primer mes en que usted cumple con sus costos compartidos. Se le permitirá cambiar de plan solamente durante los meses en que cumple con sus costos compartidos. Si pierde sus beneficios de Medi-Cal porque no cumple con sus costos compartidos, tendrá un período de inscripción especial de tres meses durante los cuales puede cambiar de plan.
  • Si usted participa en un Programa de Ahorros de Medicare se le inscribirá automáticamente, pero tendrá primero un período de dos meses durante los cuales se le permitirá elegir su plan. Esto se conoce como una inscripción facilitada.

Puede haber ciertas situaciones durante las cuales usted tiene derecho a un período de inscripción especial. En tales circunstancias, se le permitiría cambiar de plan fuera de los períodos indicados arriba.

Cómo obtener los medicamentos que necesito

Los planes de medicamentos pueden cambiar los medicamentos en sus formularios siempre que den un aviso previo de 60 días. Si usted y su médico/a consideran que usted necesita un medicamento que se ha eliminado del formulario, o si necesita un medicamento no incluido en ese momento en el formulario, tiene ciertas opciones. Puede pedir al plan que le cubra ese medicamento. Esto se conoce como una excepción. Su médico/a tendrá que comprobar al plan que usted necesita ese medicamento específico. Si el plan niega su solicitud de excepción, usted puede apelar esa decisión.

  • Su apelación la escuchará primero otra persona dentro del plan de salud.
  • Si su apelación se niega, usted puede presentarla entonces ante la Organización Independiente Examinadora, una entidad que funciona fuera del plan.
  • Si la organización niega su apelación, usted puede apelar apelar esa decisión ante el Juez de un Tribunal Administrativo.
  • Si el Juez del Tribunal Administrativo niega su apelación, usted puede apelar esa decisión ante el Consejo de Apelaciones de Medicare.
  • Si el Consejo niega su apelación, puede apelar esa decisión ante una Corte Federal. Bajo ciertas circunstancias, puede solicitar una determinación agilizada (más rápida). El plan en que usted se ha inscrito tiene la obligación de darle los detalles del proceso de apelación.

Otra opción consiste en cambiar a un plan que tiene en su formulario el medicamento que usted necesita. Si usted recibe beneficios de Medi-Cal y de Medicare o participa en un Programa de Ahorro de Medicare, se le permitirá cambiar de plan cada mes. De no ser así, se le permitirá generalmente cambiar de plan de medicamentos entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año.

Aun si el medicamente está incluido en un formulario, es posible que no lo pueda utilizar de inmediato. Para controlar sus costos, los planes de medicamentos tienen reglas que gobiernan la manera en que los medicamentos pueden obtenerse. Estas reglas se conocen como controles de utilización. Entre los ejemplos se incluyen los siguientes:

  • Requisitos de autorización previa: El plan tiene que aprobar un medicamento determinado antes de pagarlo.
  • Niveles escalonados de medicamentos: Puede ser más barato comprar ciertos medicamentos que otros.
  • Reglas sobre dosis y cantidades: El plan puede limitar la cantidad de cierto medicamento que se le permite comprar.
  • Reglas de contención de costos —Fail-First: Es posible que usted tenga que probar la versión menos cara de cierto tipo de medicamento antes de probar alternativas más caras.

Fuentes de información

Los siguientes enlaces de la Web se ofrecen para quienes deseen información detallada sobre la Parte D. Para quienes deseen información más general, visite el sitio web de DB101 y consulte la página titulada Recursos de Medicare.

California Health Advocates es un sitio web que ofrece información detallada a consumidores y defensores de la salud sobre todos los aspectos del programa de Medicare. Su hoja de datos en inglés titulada Part D Low Income Subsidy ofrece información detallada sobre elegibilidad y costos compartidos.