La Parte C de Medicare

Diferencia entre la Parte C de Medicare y Medicare Original

Una manera de obtener la cobertura de Medicare es a través de Medicare Original (las Partes A y B de Medicare,). Con Medicare Original, usted:

Otra manera de obtener la cobertura de Medicare es a través de un plan Medicare Advantage, conocido también como la Parte C de Medicare.

Con un plan Medicare Advantage, usted recibe su cobertura de Medicare a través de una compañía privada que ha aceptado atenerse a las reglas establecidas por el programa de Medicare. Mientras cumplan con estas reglas, estas compañías tienen flexibilidad en cuanto a los beneficios adicionales que ofrecen, la manera en que organizan los pagos y el costo de sus planes.

La cantidad que usted paga depende de su plan, pero la mayoría de los planes en California requieren que usted pague las primas de la Parte B y primas adicionales por beneficios extra y por la Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D. Usted puede ser elegible todavía para recibir ayuda con el pago de sus primas de un Programa de Ahorros de Medicare.

Medicare Advantage vs. Medicare Original
Medicare Original Medicare Advantage
Operado por: El Gobierno Federal Planes privados
Proveedores: Cualquiera que participe en Medicare Puede ser una red específica de proveedores
Costos: Basados en las reglas de Medicare Basado en las reglas del plan
Beneficios: Las Partes A y B de Medicare

Tan buenos como los de Medicare Original

Beneficios adicionales: A través de pólizas Medigap Pueden ofrecerse como parte del plan
Cobertura de medicamentos: Comprar una póliza separada, Parte D Pueden ofrecerse como parte del plan
Ventajas: Flexibilidad Costo y beneficios adicionales

Servicios cubiertos

Los planes de Medicare Advantage tienen que pagar todos los servicios cubiertos por Medicare Original. Con frecuencia, estos planes le ayudarán a pagar servicios extra. Por ejemplo, con un plan Medicare Advantage, usted puede obtener ayuda para pagar chequeos preventivos, exámenes de la audición y otros servicos que el plan Medicare Original no cubre.

Con la mayoría de los planes Medicare Advantage, es posible que usted no tenga tanta flexibilidad como la ofrecida por Medicare Original, pero la cantidad que tiene que pagar puede ser menor. Por ejemplo, algunos planes Medicare Advantage pueden obligarle a utilizar ciertos médicos y hospitales, o pueden requerir que consulte a un/a médico/a de cabecera antes de consultar a un/a especialista.

Si usted se inscribe en un plan Medicare Advantage, ese plan pagará toda su cobertura de Medicare y no Medicare Original. Usted puede tener el plan Medicare Original o un plan Medicare Advantage, pero no ambos planes.

Algunas cosas que le conviene tomar en cuenta al considerar su inscripción en un plan Medicare Advantage:
  • Evalúe con cuidado a los médicos a quienes se le permitirá consultar sin tener que pagar costos adicionales.
  • ¿Le ayudará el plan a pagar los servicios médicos de especialidad que usted podría necesitar en relación directa con su discapacidad?
  • ¿ Participan en el plan médicos o centros en particular que son de su agrado?
  • ¿Qué otras alternativas hay?

Es importante observar que los planes Medicare Advantage no son pólizas de Medigap. No es necesario tener un plan Medicare Advantage y una póliza de Medigap. Si usted ya tiene una póliza de Medigap cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, puede continuar con esa póliza, aunque ella no pagará los deducibles, los copagos, el coseguro, o las primas de Medicare. Si cancela su póliza de Medigap, es posible que no pueda volver a obtenerla.

Para presentar una apelación con un plan Medicare Advantage, consulte las instrucciones de su plan o comuníquese con un Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP) llamando al teléfono 1-800-434-0222. El sitio web de la organización California Health Advocates también tiene más información sobre las apelaciones de Medicare Advantage.

Reglas específicas sobre las coberturas Medicare Advantage y de Medicamentos Recetados

  • La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen Cobertura de Medicamentos Recetados.
  • Si usted se inscribre en un plan que ofrece Cobertura de Medicamentos Recetados, es posible que tenga que pagar primas más altas, aunque es posible que pueda obtener ayuda para pagar estas primas más caras.
  • Si su plan ofrece Cobertura de Medicamentos Recetados y usted no la acepta, en la mayoría de los casos, no puede inscribirse en un plan diferente de la Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D sin abandonar su plan Medicare Advantage.

La inscripción

Para obtener un plan Medicare Advantage, usted debe tener la cobertura conforme a las Partes A y B de Medicare, residir en el área de servicio del plan y, por lo general, no puede tener una Enfermedad Renal de Etapa Final. Hay tres períodos durante los cuales puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage:

  • Puede inscribirse primero en un plan Medicare Advantage durante los 3 meses antes del mes en que se hace elegible por vez primera para recibir Medicare, durante ese mes y durante los 3 meses siguientes a la fecha en que se hace elegible por vez primera.
  • Puede inscribirse en un plan, abandonar su plan o cambiar de plan desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año, y sus beneficios comenzarán a partir del 1o de enero del año siguiente.
  • Puede también inscribirse desde el 1o de enero hasta el 31 de marzo de cada año, pero si no tiene ya un plan que cubre medicamentos recetados, no podrá obtener un plan que ofrezca la Cobertura para Medicamentos Recetados de la Parte D.

El sitio web de la organización California Health Advocates contiene más información sobre la inscripción en planes Medicare Advantage . Para obtener más información, puede llamar también al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros Médicos (HICAP), al teléfono 1-800-434-0222.

Tipos de planes

Hay cinco tipos diferentes de planes Medicare Advantage, todos los cuales se ofrecen en California (aunque varían de un condado a otro). Cada uno de estos planes Medicare Advantage será diferente de los otros. Asegúrese por lo tanto de comunicarse con el plan para obtener más detalles.

Para enterarse de los planes específicos que operan en su área, visite el sitio web Medicare.gov y utilice el Buscador de planes de Medicare.

Los cinco tipos de planes Medicare Advantage son:

Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO)

Las organizaciones HMO poseen una red de médicos e instalaciones médicas. En general, con un HMO, usted selecciona a su médico/a de cabecera de entre los médicos en la red del plan. Cuando tiene un problema médico que no es de emergencia, consulta a su médico/a de cabecera,quien entonces le atiende o le recomienda a otro/a médico/a dentro de la red. Normalmente, no se le permite consultar a médicos fuera de su red y solicitar que el plan le ayude a pagar esos costos.

Algunos planes tienen una opción llamada punto-de-servicio, la cual le permite consultar a médicos fuera de la red a un costo más alto. Por lo general, si el plan ofrece la Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D, usted no tiene la obligación de inscribirse en ella, pero si no lo hace, no podrá obtener otra póliza que incluya la Parte D.

Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO)

Las organizaciones PPO poseen también una red de médicos pero, a diferencia de las organizaciones HMO, no le obligan de seleccionar a un/a médico/a de cabecera, y no necesitará obtener una recomendación para consultar a un/a especialista. Se le permite obtener servicios fuera de la red del plan si no le importa pagar más.

Si el plan ofrece la Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D, usted no tiene la obligación de inscribirse en ella, pero si no lo hace, no podrá obtener otra póliza que incluya la Parte D.

Planes Privados de Pago por Servicio

Estos planes tienen ciertas reglas creadas por ellos y no por Medicare. Por ejemplo, un Plan Privado de Pago por Servicio posiblemente pagará solamente cierta cantidad de dinero por un tratamiento médico específico. Para obtener atención médica utilizando un Plan Privado de Pago por Servicio, usted obtiene sus servicios de médicos u hospitales aprobados por Medicare. Si ellos aceptan los términos del plan, el plan le ayudará a pagar esos servicios médicos.

No todos los médicos y hospitales aceptarán los términos y pueden tomar decisiones en base a cada visita. Por lo tanto, es importante saber si los médicos y hospitales aceptan los términos de Medicare antes de obtener atención médica de ellos.

La atención de emergencia está cubierta aun cuando el/la médico/a o el hospital no acepte los términos.

No todos los Planes Privados de Pago por Servicio ofrecen Cobertura de Medicamentos Recetados. Si su plan no incluye esta cobertura, usted puede inscribirse en un Plan de Parte D autónomo. En la publicación de Medicare titulada "Su Guía sobre Planes Privados de Pago-por-Servicio de Medicare" tiene información más detallada sobre estos planes.

Las Cuentas de Ahorro Médicas

Estos planes incluyen un plan de salud y una cuenta de ahorros. El plan de salud tiene un deducible anual alto. Medicare da dinero al plan de la Cuenta de Ahorro Médica cada año y el plan deposita parte de ese dinero en una cuenta bancaria. Usted puede utilizar este dinero para pagar sus costos de atención para la salud y, cuando obtiene servicios conforme a la Parte A o la Parte B de Medicare, el dinero que gasta se tomará en cuenta para el deducible alto del plan. Una vez que usted cumple con el deducible, el plan pagará sus servicios de Medicare.

Usted no puede obtener beneficios de Medi-Cal y tener una Cuenta de Ahorro Médica al mismo tiempo. Estas Cuentas de Ahorro no ofrecen Cobertura de Medicamentos Recetados de la Parte D, pero se le permite inscribirse en un plan separado de la Parte D. La publicación titulada “Su Guía sobre los Planes Medicare de Cuenta de Ahorros Médicos” contiene más información sobre estos planes.

Los Planes para Necesidades Especiales

Éstos son planes de Medicare Advantage que ofrecen atención médica especializada para grupos específicos. Las personas elegibles para recibir beneficios tanto de Medicare como de Medi-Cal, viven en instituciones o tienen ciertas condiciones específicas (como la diabetes) pueden ser elegibles para participar en un Plan para Necesidades Especiales. La publicación titulada “Su Guía sobre los Planes Medicare para Necesidades Especiales (SNP por su sigla en inglés) contiene más información sobre estos planes.