La Parte A de Medicare

Elegibilidad a través de SSDI

Después de que usted recibe su primer pago del programa de Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI), tiene que esperar dos años antes de comenzar a recibir cobertura de Medicare. Aproximadamente 20 meses después de recibir un beneficio de SSDI (o de CDB), debe de recibir una notificación por correo en la que se le informa que su cobertura de Medicare comenzará pronto.

Se le inscribirá automáticamente en La Parte A de Medicare , y no tendrá que pagar ninguna prima por esta cobertura. Recibirá también una tarjeta por correo que indicará que usted tiene derecho a recibir La Parte A de Medicare . La tarjeta posiblemente indicará también que tiene derecho a recibir La Parte B de Medicare.

Otras maneras de obtener elegibilidad

Si tiene menos de 65 años de edad, puede recibir cobertura conforme a la Parte A de Medicare sin pagar una prima si usted clasifica en una de las siguientes categorías:

  • Recibe o es elegible para recibir beneficios de SSDI o Beneficios por Discapacidad en la Niñez (siglas en inglés, CDB).
  • Recibe o es elegible para recibir beneficios por discapacidad de la Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board).
  • Tiene una Enfermedad Renal de Etapa Final (pacientes que necesitan diálisis o transplantes del riñón) y cumple con ciertos requisitos.
  • Tiene Esclerosis Lateral Amiotrófica (ALS, o Lou Gehrig’s Disease).
  • Ha trabajado en un empleo del gobierno y cumple con los requisitos de SSDI.

En algunos casos, si tienen una discapacidad, las viudas y viudos, las viudas y viudos divorciados y los niños pueden ser elegibles para recibir Medicare.

Si usted tiene 65 años de edad o más, puede obtener La Parte A de Medicare sin tener que pagar primas si usted clasifica en una de las siguientes categorías:

  • Recibe o es elegible para recibir beneficios de jubilación del Seguro Social.
  • Recibe o es elegible para recibir beneficios de jubilación de la Junta de Jubilación Ferroviaria.
  • Ha trabajado en un empleo del gobierno que le ha hecho elegible para tener cobertura de Medicare.

En algunos casos, cónyuges, ex-cónyuges divorciados, viudas, viudos y padres o madres pueden ser elegibles en base a sus antecedentes de trabajo al llegar a los 65 años de edad.

Si usted tiene más de 65 años y no es elegible para recibir cobertura conforme a la Parte A gratis, podrá obtenerla pagando una prima.

El beneficio

La Parte A de Medicare le ayudará a pagar:

Atención médica recibida cuando se le interna en un hospital

La Parte A le ayudará a pagar un cuarto semi-privado, servicios de enfermería general, alimentos y medicamentos que usted recibe como paciente internado/a y otros servicios y suministros. Esto incluye atención médica mental en un hospital o en un hospital psiquiátrico.

Estadías a corto plazo en un Centro de Enfermería Especializada

La Parte A le ayudará a pagar sus estadías en Centros de Enfermería Especializada, donde usted recibe a diario atención experta de enfermeras o de especialistas en rehabilitación. Esto se puede considerar como atención médica a corto plazo recibida una vez que su condición se ha estabilizado en un hospital.

Los ejemplos de enfermería especializada incluyen inyecciones intravenosas, el cambio de gasas esterilizadas y terapia física recibida por lo menos cinco veces por semana.

Un/a trabajador/a social le podrá ayudar cuando usted vuelve a su hogar. La enfermería especializada no incluye lo que Medicare llama “custodia personal”, la cual consiste en ayuda con rutinas diarias, como, por ejemplo, caminar, alimentarse o bañarse.

Ejemplo

A usted le da un derrame cerebral. Al salir del hospital, se le transfiere a un Centro de Enfermería Especializada donde recibe terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla para ayudarle a recuperar su salud y su independencia.

La atención de hospicio

La atención de hospicio es la atención personal que una persona recibe cuando se le ha diagnosticado una enfermedad terminal. La Parte A de Medicare le ayudará a pagar medicamentos y otros servicios de apoyo cuando, en la opinión de su médico/a, a esa persona le quedan seis meses o menos de vida. Si sobrevive más de seis meses, sus beneficios de hospicio podrán extenderse.

Servicios de atención para la salud en el hogar

Medicare certifica a algunas agencias para ofrecer servicios de atención para la salud en el hogar. Éstos incluyen servicios de enfermería y terapia física, ocupacional o del habla prestados en su hogar. Las agencias de servicios de salud en el hogar podrían ayudar también a pagar servicios sociales médicos o equipos como sillas de rueda, camas y andaderas para su uso en el hogar.

Sangre

Generalmente, los hospitales obtienen sangre gratis. Si tienen que comprar sangre para darle una transfusión, Medicare le ayudará una vez que usted haya pagado las primeras tres pintas de sangre.

Cobertura médicamente necesaria

Al igual que con otros aspectos del programa de Medicare, la norma general de la Parte A es que el programa le ayudará a pagar lo que sea médicamente necesario. Tener un televisor en su cuarto de hospital, por ejemplo, no se considera médicamente necesario y, por lo tanto, Medicare no lo pagará.

Medicare generalmente no ayuda a pagar la atención médica a largo plazo. La atención médica a largo plazo incluye por lo general ayuda para bañarse, vestirse y utilizar el inodoro. Usted podría obtener esta ayuda en su hogar, en algún sitio de la comunidad o en un Centro de Enfermería Especializada. Si usted es elegible, Medi-Cal posiblemente le ayudará a pagar estos costos.

El sitio web de la organización California Health Advocates tiene una sección excelente sobre la atención a largo plazo.

Lo que usted paga

La Parte A de Medicare no paga el 100% de sus gastos. Los servicios que paga y el porcentaje de los costos que cubre dependen de los servicios que se le prestan y cuándo se le prestan.

Hospitalizaciones

Supongamos que usted tiene beneficios de la Parte A de Medicare y nunca se ha internado en un hospital. Usted se enferma y permanece 100 días en un hospital. Las reglas relacionadas con el monto que usted debe pagar y el monto que pagará Medicare cambiarán durante su estadía en el hospital.

Por los días 1 a 60, usted tendrá que pagar un total de $1,364 antes de que Medicare comience a ayudarle a pagar sus costos. Medicare pagará entonces el resto de los costos de hospital razonables y necesarios incurridos durante los días 1 a 60.

Por los días 61 a 90, usted tendrá que pagar $341 por día y Medicare pagará el resto de sus costos razonables y necesarios.

Después de 90 días, usted tiene dos opciones:

  • La Opción 1 consiste en utilizar uno de los días de reserva vitalicios que le corresponden. Tiene derecho a utilizar 60 de estos días durante el curso de su vida. Con sus días de reserva vitalicios, usted paga $682 por día y Medicare paga el resto de sus costos razonables y necesarios por esos días.
  • La Opción 2 consiste en que usted pague el costo por cuenta propia sin utilizar uno de sus días de reserva vitalicios. Supongamos que usted decide utilizar 10 de sus días de reserva vitalicios.
Hospitalización: Quién paga qué

Usted paga:

Por servicios cubiertos, la Parte A de Medicare paga:

Días 1 a 60

Los primeros $1,364

El resto

Días 61 a 90

$341 por día

El resto

Días 91-150 (usando sus 60 días de reserva vitalicios)

$682 por día

El resto

Días 151+ (u otros días después del día 90 en que usted no utiliza sus días de reserva vitalicios)

Todo

Nada

¿Qué pasará si tengo que hospitalizarme de nuevo?

Es aquí donde entra en juego el concepto de un período de beneficios. Un período de beneficios termina cuando usted no ha estado en el hospital o en un Centro de Enfermería Especializada durante 60 días consecutivos.

Las reglas anteriores se aplican en realidad a los días dentro de un período de beneficios. Siguiendo el ejemplo anterior, consideremos dos casos:

Caso 1: A usted le dan de alta y sale del hospital, pero tiene que regresar una semana después por otra estadía de 10 días.

Caso 2: A usted le dan de alta y sale del hospital, pero tiene que regresar 61 días después por otra estadía de 10 días.

Caso 1:

En este caso, no han transcurrido 60 días entre el fin de su primera hospitalización y el comienzo de su segunda hospitalización, así que transcurre todavía el mismo período de beneficio. Otra manera de ver esto es que, desde el punto de vista de Medicare, todavía transcurren los días 101 a 110 de su hospitalización original.

Usted ha pagado ya el deducible que corresponde al período de beneficio, y ha utilizado ya los días 61 a 90 (los días en que Medicare paga todo excepto los $341 de sus costos razonables y necesarios). Esto significa que usted utiliza sus días de reserva vitalicios, o bien, paga los costos de su bolsillo. Si usted decide utilizar otros 10 días de reserva vitalicios, habrá utilizado 20 de sus 60 días vitalicios.

Caso 2:

En este caso, han transcurrido más de 60 días entre el fin de su primera hospitalización y el comienzo de su segunda hospitalización. Esto significa que está comenzando un nuevo período de beneficio y, por lo tanto, regresará al día cero y tendrá que pagar el deducible de $1,364 antes de que Medicare cubra sus costos.

Usted puede tener un número ilimitado de períodos de beneficio durante su vida. La excepción es que solamente le corresponden 190 días de por vida para estar en un hospital psiquiátrico.

Los Centros de Enfermería Especializada

Supongamos que usted estuvo en el hospital debido a un derrame cerebral y necesita ir a un Centro de Enfermería Especializada para su rehabilitación. Para que Medicare le ayude a pagar la atención de enfermería especializada, usted tiene que haber estado en el hospital debido a una enfermedad relacionada (en este caso un derrame) durante por lo menos 3 días, sin incluir la fecha en que se le dio de alta y salió del hospital.

Si usted cumple con este requisito, se le admite a un Centro de Enfermería Especializada dentro de los 30 días después de su salida del hospital y recibe a diario servicios de enfermería especializada o de rehabilitación, por cada período de beneficio Medicare pagará:

  • Todos los costos cubiertos de los días 1 a 20.
  • Los costos de los días 21 a 100 (excepto los primeros $170.50 cada día —usted paga este monto).
  • Nada después del día 100.

Otros servicios de La Parte A de Medicare

Por servicios de atención de hospicio, usted paga $5 por medicamentos recetados para paciente ambulatorio/a y el 5% de los costos de atención de relevo (respite care).

Por servicios de atención de salud en el hogar, Medicare paga todo el monto aprobado por servicios de atención de salud recibidos en el hogar y el 80% de los costos de equipos médicos duraderos.

Por sangre recibida como paciente internado/a que el hospital ha tenido que comprar, usted tiene que pagar el costo total de las primeras tres pintas. Después, Medicare pagará el 80% del costo de las pintas subsiguientes. Generalmente, los hospitales no tienen que comprar sangre, por lo cual a usted no se le cobrará. Otra opción es donar pintas para reemplazar la sangre que usted necesita.

Ayuda con el pago de costos de la Parte A: Programas de Ahorro de Medicare

Si usted tiene ingresos bajos y pocos bienes, puede ser elegible para que el programa Medi-Cal de California pague algunos de sus costos de la Parte A de Medicare a través de un Programa de Ahorros de Medicare.

El programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) paga las primas, el coseguro, los copagos y los deducibles de las Partes A y B de Medicare. Para ser elegible, usted deberá:

  • Ser elegible para inscribirse o haberse inscrito en las Partes A y B de Medicare;
  • Tener ingresos contables del 100% o menos del Índice Federal de Pobreza ($1,041 por mes, $1,410 para parejas);
  • Tener bienes hasta el límite o por debajo del límite establecido ($7,730 para personas individuales, $11,600 para parejas); y
  • Cumplir con todos los otros requisitos de elegibilidad de Medi-Cal.

Este programa no aplica beneficios en forma retroactiva, lo cual significa que usted no puede obtener ayuda para el pago de costos incurridos en meses anteriores.

El programa para Trabajadores Discapacitados Elegibles (QDWI) paga las primas de seguro de la Parte A de Medicare. El programa QDWI es para los beneficiarios del Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI) que han perdido su elegibilidad para recibir la Parte A gratis porque están ganando demasiado dinero. Para ser elegible, usted deberá:

  • Tener menos de 65 años de edad;
  • Ser elegible para recibir cobertura conforme a la Parte A de Medicare ;
  • Tener ingresos contables del 200% o menos del Índice Federal de Pobreza ($2,082 por mes, $2,818 para parejas);
  • Tener bienes hasta el límite o por debajo del límite establecido ($4,000 para personas individuales, $6,000 para parejas); y
  • Cumplir con todos los otros requisitos de elegibilidad de Medi-Cal.

Para ambos programas, es importante saber que no todos sus ingresos se toman en cuenta. Lo mismo ocurre con sus bienes. La casa donde usted vive, los fondos para sepelios y su automóvil, por ejemplo, no se toman en cuenta como bienes.

Usted puede presentar sus solicitud para participar en un Programa de Ahorro de Medicare en la agencia de servicios sociales del condado.

La Parte A y el regreso al trabajo

Si las personas con menos de 65 años de edad que obtienen beneficios de la Parte A a través del programa SSDI no regresan a trabajar, sus beneficios de SSDI cambia automáticamente a beneficios de jubilación cuando llegan a la edad de jubilación completa. Esas personas retienen su cobertura de la Parte A de Medicare gratis. Pero, si usted regresa a trabajar antes, las cosas pueden cambiar.

Un mes de Trabajo Probatorio es cualquier mes en que un/a beneficiario/a de SSDI trabaja y gana más de cierta cantidad de dinero ($880 en 2019).

Las reglas relacionadas con su cobertura de Medicare están directamente vinculadas con las reglas de trabajo del programa SSDI. SSDI permite que usted trate de volver a trabajar sin perder sus beneficios. Primero, se le da un Período de Trabajo Probatorio. Una vez que usted haya utilizado 9 meses de Trabajo Probatorio, su Período de Trabajo Probatorio termina. Para ver un ejemplo detallado de la manera en que el Período de Trabajo Probatorio funciona, consulte la sección titulada Enfoque en las Reglas de Trabajo de SSDI de DB101Popup Link.

Un mes de Trabajo Probatorio es cualquier mes en que un/a beneficiario/a de SSDI trabaja y gana más de cierta cantidad de dinero ($720 en 2010).

El fin de su Período de Trabajo Probatorio es un marcador importante en términos de su cobertura de Medicare. Después de su Período de Trabajo Probatorio, usted tendrá 93 meses (casi 8 años) adicionales de cobertura de La Parte A de Medicare sin tener que pagar primas, siempre que el Seguro Social determine que todavía tiene una discapacidad médica.

Ejemplo

Su último mes de Trabajo Probatorio es septiembre de 2008. Mientras su discapacidad médica continúe, usted seguirá recibiendo La Parte A de Medicare sin tener que pagar primashasta por lo menos el 30 de junio de 2016.

La fecha real en que termine su cobertura de Medicare dependerá de la cantidad de dinero que esté ganando en el período después del fin de su Período de Trabajo Probatorio , pero será de por lo menos 93 meses siempre que usted tenga todavía una discapacidad médica.

Aun después de perder su cobertura de la Parte A gratis, podrá optar por pagar la prima mensual de la Parte A ($437 en 2019) para continuar su cobertura. Si sus ingresos y sus bienes cumplen con ciertos límites, posiblemente será elegible para pagar una prima de seguro más baja o para que Medi-Cal pague su prima de la Parte A de Medicare a través del programa para Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB). Si tiene que pagar una prima de seguro, ésta se le reducirá a $240 si usted trabajó durante un tiempo suficiente.